Пациент на базаре: как себя чувствуете, потребитель?

Однако на пятом, юбилейном, Всероссийском конгрессе "Право на лекарство" государственный регулятор неожиданно согласился с защитниками пациентов: всеобщее лекарственное возмещение необходимо.

А 503 млрд руб. для распространения программы на перечень ЖНВЛП — не так много по сравнению с теми 3 трлн руб., которые наши соотечественники ежегодно вкладывают в свое лечение.

Пусть возмещение обещают лишь в 2021 г., но этот шаг — решительный разворот от рынка к пациенту. Здравоохранение признало: лекарства нужно не продавать, а выдавать больному человеку — ведь право на жизнь не должно зависеть от кошелька.

По материалам доклада "Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013–2020 гг. и последующие годы", 74% наших соотечественников до сих пор считают право на бесплатное лечение первым из всех прав. Это не только дань уважения медицине, но и констатация факта: здравоохранение переместилось в коммерцию, что очень опасно для заболевшего человека.

Лекарственное возмещение — лишь первый шаг к исправлению ситуации. Потребительский рынок в медицине — явление системное, затрагивающее и пациента, и врача, и сам процесс помощи больному.

ЛЕЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ПО ДАРВИНУ

Во-первых, от недофинансированности и необходимости постоянно искать источники выживания страдает главный ресурс медицины — кадровый. Как показал недавний мониторинг фонда "Здоровье", каждый второй российский доктор хотел бы перейти из государственного медучреждения в частное (среди специалистов среднего звена — фельдшеров и медицинских сестер — этот показатель чуть выше). Каждый четвертый врач уже осуществил это на практике – полностью или частично. Рабочие будни в районной поликлинике давно совмещают с трудовыми выходными в частной.

В дни победившего социального дарвинизма трудно обвинять медицину в меркантильности. Перед высококлассным специалистом стоит та же задача, что и перед представителями животного мира, — выжить. Выжить вопреки всему.

ТОМОГРАФИЯ В ПРОДУКТОВОМ СУПЕРМАРКЕТЕ

Во–вторых, о пациенте все чаще говорят как о потребителе. На первый взгляд, такой юридический статус принесет больному благо. Ведь клиент, как известно, должен быть всегда прав и даже защищен специальным законом. Да и государственные больницы и поликлиники давно уже проверяет Роспотребнадзор. А крупный международный бизнес услужливо предложил симптоматическое "разрешение" проблемы с очередями в медицинских учреждениях.

"Современные потребители готовы отправиться в магазин или аптеку за определенными медицинскими услугами. Раньше такое невозможно было представить. Для потребителей, которые устали от больших очередей и высоких расходов, ритейлеры превратились в своеобразный "спасательный круг".

Эти строки — из отчета транснациональной корпорации PwC. Сообщение о недавно проведенном ею исследовании Агентство новостей розничной торговли опубликовало в начале июня. Пациента почти в каждой строке именуют потребителем и поясняют, что рациональный клиент согласен с предусмотрительным решением: пройти УЗИ или компьютерную томографию в магазине или аптеке будет дешевле и проще. Человек сможет сэкономить и деньги, и драгоценное время.

МРТ или рентген в магазине? На это готов уже каждый четвертый. А небольшое обследование при нетяжелых заболеваниях в розничном торговом пункте хотел бы пройти каждый второй. Таковы данные исследования.

На первый взгляд, рациональное предложение для рационального человека. Тем более что больной, ни разу в жизни не плативший за лечение, давно достоин Красной книги. В октябре 2016 г., по данным исследования Лиги защитников пациентов, таковыми были всего 5% наших соотечественников. Однако выдавливание каждого, кто заболел, в ту область экономики, где "клиент всегда прав", повлияло на здоровье нации весьма своеобразно.

СОВЕРШЕННО ЗДОРОВ? НЕ МОЖЕТ БЫТЬ, ЭТО ФАНТАСТИКА!

Скорее наоборот — сегодня абсолютно здоровых нет даже среди 16–летних юношей и девушек (в первом классе картина немногим лучше — всего 4,3% малышей не больны хроническими заболеваниями — пока). Судьбоносный ЕГЭ и страх перед ним — определяющая, но не единственная часть.

Вспоминается недавно увиденная сценка в московском метро. Женщина говорит по мобильному телефону с ребенком, отправленным в детский лагерь. В учреждении, выбранном для отдыха, юному человеку плохо, и проблема не только в условиях проживания и питания. Над школьником жестоко издеваются однокашники. Среди них — и соседи по палате. "Терпи! — раздраженно бросает мать. — Не будем мы забирать тебя! За это деньги плачены! Ты что, хочешь, чтобы мои деньги пропали?"

Психологическая травма — возможно, на всю жизнь — в глазах самых близких людей становится менее значимой, чем сумма, сравнимая с ежемесячной зарплатой. И, увы, это не отдельно взятый случай в одном из самых материально благополучных городов России.

ЦЕНА ЖИЗНИ — СТО РУБЛЕЙ?

На конгрессе "Право на лекарство" были представлены результаты исследования, проведенного в 2017 г. также в одном из регионов, которые принято считать благополучными.

Итак, Краснодарский край. Сочи, Новороссийск, Анапа, Горячий Ключ… Жителям задают несколько вопросов о доступности препаратов.

Начнем с самых простых и понятных: речь в них идет о рублях и копейках. Итак, "Какую максимальную сумму вы можете заплатить за лекарство, важное для вашего здоровья или для здоровья ваших близких?" От пятисот до тысячи рублей — таков самый популярный ответ (20,4% респондентов, каждый пятый). Немногим меньше участников исследования считают, что важный препарат должен стоить от тысячи до трех, но не больше (18,9%).

А вот еще один вопрос, очень похожий на предшествующий: "За какую цену вы приобретете лекарство, от которого зависит ваша жизнь?" Подчеркнем: речь идет о средстве, не принимая которого, пациент в считанные дни, а то и часы, попадет в реанимацию. 17,2% участников исследования оценивают собственную жизнь дороже 3 тыс. руб. 16,2% — немногим дешевле: от 1 тыс. до 3. 15,7% — еще более скромно: от 500 руб. до 1000. Немало оказалось и тех, кто отдаст не больше 100 руб. за самое ценное — возможность жить на свете.

19,8% опрошенных… затруднились с ответом.

На конгрессе "Право на лекарство", прошедшем осенью 2016 г., Лига защитников пациентов представляла общероссийское исследование доступности медицинской помощи. Его частью была аналогичная анкета о фармпрепаратах.

Данные, полученные в 2017 г., в процентном соотношении во многом совпали с результатами исследования года 2016-го.

ДЕТИ И ДЕНЬГИ: ЧТО ЖЕ ДОРОЖЕ РОДИТЕЛЯМ?

Стоит ли объяснить эти цифры национальным менталитетом? Для ответа на этот вопрос обратимся к недавнему опыту Новой Зеландии.

Государство решило ввести в педиатрии систему соплатежей. Новозеландцев обязали доплачивать за визиты к врачу и надеялись, что это положительно скажется на бюджете страны. Увы, взлетели не размеры госказны, а детская смертность.

Будучи вынужденными платить (причем не полностью, а частично), папы и мамы Новой Зеландии стали реже водить своих детей к доктору. За короткий срок страна недосчиталась многих маленьких граждан.

Государственный регулятор опомнился первым: соплатежи отменили, и взрослые вновь повели детей на прием к педиатрам. Детская смертность стала меньше.

КАКАЯ ОБЫКНОВЕННАЯ ИСТОРИЯ…

А вот рассказ уже отечественного пациента–льготника: "Приехали в аптеку на сорок минут позже, и льготного препарата уже не было. Живем мы с женой на селе… У супруги моей — сахарный диабет. Не принимая лекарство, она не может ходить на работу. Но на работе не дают больничный: говорят, она должна купить таблетки, которые аптека не выдала. Стоят они 1400 руб. У жены зарплата 5 тыс., у меня военная пенсия — 8".

Хочется верить, что, пока пишутся эти строки, региональное здравоохранение Ярославской обл. все же обеспечило семью льготным лекарством для лечения сахарного диабета. Муж женщины, оставшейся без препарата, не побоялся обратиться к уполномоченному по правам человека в Ярославской обл. Сергею Бабуркину. Уполномоченный занялся вопросом и, выступая на конгрессе "Право на лекарство", не смог не рассказать одну из историй, давно ставших повседневными в системе лекарственного обеспечения.

И в Северном, и в Южном полушарии пациенты реагируют на платность здравоохранения одинаково. Решить вопрос с точки зрения законодателя или в активном сотрудничестве с ним — проще, быстрее и эффективнее, чем воспитывать в больном человеке осознание ценности жизни и здоровья. Последнее, может быть, и увенчается успехом, но сколько веков понадобится на достижение этой высокой цели?

О "ЛЕГКОМ" И "ДОСТУПНОМ"

Рынок предполагает предметы не первой необходимости. Те, от которых клиент может отказаться. Так сложилось исторически. Когда пациент считается клиентом, медицина и лекарства переходят в статус предметов роскоши.

Вернемся к опросу, проведенному Лигой защитников пациентов в этом году. "Считаете ли вы, что лекарства доступны?" — обращает внимание на первый, общий вопрос анкеты Ольга Иванова, председатель Краснодарского краевого отделения Лиги защитников пациентов и правления Краснодарской региональной общественной организации социально–правовой поддержки "ФОРПОСТ". "Нет, они труднодоступны", — отвечают 44,3% опрошенных. Почти каждый второй! "Труднодоступные? Что вы, они недоступны совершенно", — замечают еще 11,9%.

На этом этапе исследования участников еще не спрашивают, пытались ли они хоть раз в жизни получить льготный препарат. Речь идет о лекарстве "в целом".

У пациентов, имеющих право на льготу, трудности с приобретением положенного по закону лекарства возникают в трех случаях из четырех (74%). "Льготный", "легкий" и "облегчить", по всей видимости, остались родственными словами лишь для лингвиста — историка языка. В лекарственном обеспечении "льготное" почти всегда означает "трудное": 44% отвечавших на вопросы анкеты говорят, что сложности возникают часто, а еще 33% признаются, что без затруднений не получали свое льготное средство никогда.

УГОЛОВНЫЙ КОДЕКС И ГОСУДАРСТВЕННЫЙ БЮДЖЕТ

Сегодня лекарственным обеспечением уже заинтересовалась Генеральная прокуратура. За 2016 г. в этой области было выявлено 15 тыс. нарушений и заведено 7 уголовных дел. "Цифра может иметь важные последствия, если станет широко известна. Наличие семи уголовных дел за год заставит власти на местах меньше нарушать права граждан на лекарства", — предполагает Александр Саверский, глава Лиги защитников пациентов.

Заставить регулятора обратить внимание могла бы и соответствующая медицинская статистика, если бы она была. Благодаря вовремя данной таблетке человек продолжает жить и трудиться. И, как ни цинично это звучит, вносит свой вклад в экономику страны и в то же здравоохранение. Если же таблетку дали не вовремя, больной становится инвалидом. Невыданное, закончившееся в аптеке или попросту не закупленное лекарство для лечения диабета — это слепота, ампутация конечности, инсульт или инфаркт. Спасение пациента в этой ситуации стоит уже не 1400 руб.

КЛИЕНТ С ОСОБЫМ СТАТУСОМ

Быть может, закон "О защите прав потребителей" — все равно единственная надежда для пациента, не защищенного государственным здравоохранением? И просто признание фактического положения дел?

По объемам вложений в медицину наши сограждане еще в 2015 г. сравнялись с бюджетом целой России. Платить за лечение привыкли все: правда, в том же 2015-м 36% жителей нашей страны признавались, что лечат себя сами, а на посещение приемов у врачей нет денег…

Итак, пациент объявляется клиентом. И действительно, кем он является в кассе частной клиники?

"Кассир в медицинском учреждении — не просто кассир. Это лицо организации, — обращает внимание Александр Саверский. — Даже если больного человека считать потребителем, то он потребитель с особым статусом. Решение, какие услуги ему оказывать, — точнее, как лечить его, принимает не он".

ЮРИДИЧЕСКИЕ СЛОЖНОСТИ: КАК БЫТЬ СО СВОБОДОЙ ДОГОВОРА?

Клиент посещает поликлинику с целью получения платной медицинской услуги. В соответствии с законом о защите прав потребителей он должен получить об услуге исчерпывающую информацию, которая позволит ему сделать правильный выбор. Кстати, все сведения должны быть даны в понятной для обывателя форме.

Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящийся без сознания, конечно, не сможет грамотно оценить суть своего лечения. Но и пациент, пришедший к гастроэнтерологу в поликлинику, чаще всего не врач и не фельдшер. И вряд ли поймет все биохимические тонкости процесса пищеварения за те минуты, что выделены на общение доктора с больным.

Право на информацию, данное потребителю, в кабинете врача оказывается нереализуемым?

Быть может, помогут другие правовые принципы — например, автономия воли или свобода договора? Как сказано в ст. 178 Гражданского кодекса, ни одна сделка, совершенная под влиянием угрозы или заблуждения, не имеет юридической силы.

А теперь представим типичную для наших дней ситуацию: врач–кардиолог предупреждает больного — если после операции по стентированию не принимать лекарства, риск инфаркта очень велик. С точки зрения законодательства о защите прав потребителя, доктор только что угрожал пациенту самыми неблагоприятными последствиями и потому договор на лечение должен быть аннулирован. И гражданин, еще не так давно лежавший на операционном столе, может немедленно отказаться от навязанных ему лекарств.

Согласие на хирургическое вмешательство, в соответствии с логикой закона о защите прав потребителей, тоже было получено противоправным путем: со стороны медиков наверняка имели место угрозы — иначе больной не испугался бы за свою жизнь и не лег бы на операцию.

Для гражданского законодательства любое соглашение о медицинской помощи — кабальная сделка. Не будь у пациента стечения трудных обстоятельств, основным из которых является его болезнь, на лечение он бы не согласился.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПРИБЫЛИ — ПРЕЖДЕ ВСЕГО?

Итак, принцип автономии воли — как и принцип свободы договора — для медицины подходит, мягко говоря, не очень. Как и тот закон рынка, согласно которому предложение жестко определяет спрос. Пациента, опасающегося за свою жизнь, легко убедить в необходимости любой медицинской манипуляции.

Например, операции на сердце без показаний для этого — причем не на деньги больного, а на бюджетные средства высокотехнологичной медицинской помощи. Или пяти выскабливаний матки за один месяц… После таких случаев пациенты и их родные обращались за помощью в Лигу защитников пациентов. В надежде исправить хоть что-то или, по крайней мере, привлечь к ответственности "врачей", живущих по законам рынка и потому лишивших больного человека жизни.

Современное потребительское законодательство применимо и к государственной медицине. Тарифы ОМС — не что иное, как вознаграждение за сдельную работу. Стало быть, для большей прибыли нужно больше клиентов. А по тому же закону о защите прав потребителей исполнителем считают и предпринимателя, и организацию (независимо от организационно–правовой формы). Потребитель же не обязан платить из своего кармана. Внести средства за лечение могут близкие, фонд ОМС, страховая компания, работодатель и др. В каждом таком случае доктор "осуществляет медицинскую услугу" возмездно и таким образом оказывается в сфере действия указанного закона.

НЕДОЛЕЧИЛ? ВЕРНИ ВСЕ ДЕНЕЖКИ!

К сожалению, даже закон, успешно применяемый в подлинно потребительских правоотношениях, не может дать ту гарантию, о которой пациенты мечтают веками — даже в платных медицинских услугах исполнитель (т.е. доктор) может гарантировать не все, за что заплачено. В процессе лечения гарантий нет, и это касается не только серьезных травм и тяжелых заболеваний. И стоматолог в некоторых случаях может сделать не все.

Итак, в медицинской помощи стопроцентных гарантий нет. Здоровье — не компьютер и не автомобиль. Его не сдашь в ремонт и не продолжишь при этом заниматься своими делами.

Как же быть с одним из главных принципов потребительского законодательства: исполнитель должен гарантировать надлежащий результат? Единственное, что может гарантировать врач, — это процесс. Соответствие своих поступков, слов и намерений нормам и правилам, этике и деонтологии. Но что это за потребительская гарантия, которая распространяется лишь на процедуру?

И вот еще одна интересная деталь: в соответствии все с тем же упоминаемым мной неоднократно законом при недостижении желаемого результата исполнитель обязан вернуть клиенту деньги. Переводим на язык медицины: пациент восстановился после травмы не полностью, хотя доктора сделали все возможное. Чтобы не нарушить потребительское законодательство, больница возвращает выздоравливающему больному (или фонду ОМС, или страховой компании) все деньги, вложенные в лечение. А заодно компенсирует моральный вред — эту обязанность закон "О защите прав потребителей" тоже предусмотрел.

Бюджеты здравоохранения уходят в минус. Врачи, медицинские сестры, фельдшера, санитары и даже главврачи вспоминают 90–е как время относительного благополучия. Одновременно с этим обессмысливаются все усилия медицины по спасению человеческих жизней…

Роль потребительского рынка, навязанная медицине в надежде сэкономить на ней, в реальности ведет к колоссальным расходам. Сегодня разворот от рынка к пациенту — уже не решительный шаг, а экстренная необходимость. Для страны. Для здравоохранения. Для каждого человека.