Педиатрия: бактериальные инфекции верхних дыхательных путей

Заплатников Андрей Леонидович
Проф. кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н.

В подавляющем большинстве случаев острые фарингиты и тонзиллиты вызваны вирусными агентами, они являются причиной 6% от числа всех обращений к педиатру. Тонзиллофарингиты на фоне ОРВИ развиваются более чем у 20% школьников. Лишь у 5–15% пациентов острый фарингит является причиной инфекции, вызванной бета–гемолитическим стрептококком группы А, гораздо чаще этот возбудитель выявляется при остром тонзиллите. Существует закономерность — чем младше ребенок, тем меньше шансов, что у него ангина (острый тонзиллит) бактериального происхождения.

Благодаря возросшему пониманию среди врачей тех опасностей, которые идут след в след за нерациональным назначением антибактериальных средств, новым возможностям этиологической диагностики, в последние годы отмечается некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита и тонзиллита, однако их продолжают назначать неоправданно часто. Во многом это связано с тем, что бактериальные респираторные инфекции представляют наибольшую опасность особенно у детей младшего возраста, а дифференциальная диагностика острого тонзиллита и фарингита в первые часы заболевания может быть затруднена по объективным причинам. Роль системной антибактериальной терапии в лечении тонзиллита и фарингита бактериальной природы не вызывает сомнений, но назначение тех же препаратов при респираторной инфекции вирусной этиологии в большинстве случаев нецелесообразно и приводит к росту антибиотикорезистентной бактериальной флоры, при этом обычно не влияет на течение инфекционного процесса. Каждый практикующий врач должен обладать информацией по частоте использования того или иного антибактериального средства для того, чтобы вовремя выделить возбудителя с нечувствительным к нему действием.

Далее речь пойдет о группе бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, которые выделяют в отдельную группу: рецидивирующие и хронические. В основном это касается хронических тонзиллитов, вызванных пиогенным стрептококком, неподвижным, неспорообразующим грамположительным микроорганизмом. При хронических тонзиллитах выбор падает на аминопенициллины, с соотношением содержания амоксициллина и клавулановой кислоты 2:1. Появление резистентных к пенициллину штаммов пневмококка побудило увеличить концентрацию с соотношением содержания амоксициллина и клавулановой кислоты 4:2.

Есть ли преимущества у амоксициллина перед феноксиметилпенициллином? То же нарушение перистальтики кишечника, требующее назначения курса пробиотиков, та же большая частота применения (до 4 раз в сутки). Однако при увеличении концентрации амоксициллина, с соотношением 4:1, дает возможность применять препарат 3 раза в сутки, с невысокой дозировкой 20–40 мг/кг. Уже появились штаммы пневмококка с резистентностью к пенициллину на уровне 1 мг/мл, затем 2 мг/мл, отсюда следует, что надо идти по пути создания таких лекарственных форм, которые содержат значительно большую концентрацию амоксициллина при сохраненной стандартной концентрации клавулановой кислоты. Увеличение дозировки амоксициллина дает возможность преодолеть пенициллиновую резистентность у пневмококка. При уровне резистентности 4 мг/мл созданы следующие соотношения 14:1, 16:1. Штаммов возбудителей, резистентных к воздействию в такой концентрации, в России мало. Самыми оптимальными соотношениями, позволяющими подобрать грамотную дозировку активного вещества, являются соотношение амоксицикллина и клавулановой кислоты 4:1 и 7:1. Кроме удобства в применении (2–кратный прием), имеется возможность сохранить более 40% активного вещества антибиотика в организме между приемами препарата.

Широкое распространение в последнее время получили макролиды. Они характеризуются хорошей переносимостью, ряд из них обладает неплохой фармакокинетикой. Один из них, Азитромицин — мечта педиатра. Прием — 1 раз в сутки, курс антибиотика 3–5 дней. Однако опять не стоит забывать, чем чаще пациент будет получать антибиотик, тем быстрее у микроорганизмов к нему будет вырабатываться резистентность. Данные статистики показательны: в 2005 г. у Азитромицина резистентность по пневмококку достигла 10%, в 2009 г. до 15–23%. Отсюда вывод: макролиды могут использоваться лишь как альтернатива.

Незаслуженно забыли о пролонгированных природных пенициллинах. В ряде случаев в борьбе с острым тонзиллитом можно использовать прокаин бензилпенициллин. Какие это случаи? Есть асоциальные семьи, где в случае болезни ребенка от его госпитализации отказываются. Вышеупомянутый антибиотик назначают по следующим показаниям: установлен возбудитель бета–гемолитический стрептококк группы А, перорально препарат применять не собираются. В этом случае пригодятся пролонгированные пенициллины (бициллин–1, бициллин–2, бициллин–3, бициллин–5). Эти антибиотики сейчас незаслуженно отошли на второй план, потому что мало стало больных с ревматизмом. Четверть века назад обычно проводилась сезонная профилактика тех, у кого имелся либо хронический тонзиллит, либо ревматизм. Сегодня не стоит забывать, что, если ребенок перенес стрептококковую ангину или имеется семейный анамнез, отягощенный ревматизмом, нельзя пренебрегать профилактическими мерами.

Вопрос: Каковы показания ребенка к аденэктомии?

Ответ: Отоларинголог должен учитывать возраст ребенка. Аденоидная ткань — орган иммунитета, до 6 лет без нее никак. Удалять небные миндалины показано при слип–апноэ во сне, при аномалиях зубочелюстных или зуболицевых, при органной патологии. Если пациент старше 15 лет и наблюдается рецидив ангины, желательно избавиться от пораженной воспалением ткани.

Вопрос: В чем преимущество топических препаратов при тонзиллофарингите?

Ответ: Несомненными достоинствами местной терапии являются: целенаправленная доставка действующего вещества непосредственно к очагу инфекции, отсутствие системного воздействия, снижение риска селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры, колонизирующей слизистую оболочку полости рта и глотки.

По материалам XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»