По главной дороге с «дорожными картами»

«Главная дорога» – первый в России проект, который носит комплексный характер решений. Его участниками являются: целый ряд государственных и общественных институтов и эксперты – специалисты различных сфер и областей, которые способны обеспечить всесторонний анализ проблем неинфекционных заболеваний, разработку алгоритмов решений и внедрение лучших практик в российскую систему здравоохранения. Это – демографы, экономисты и аналитики, врачи, фармакологи и разработчики новых медицинских технологий, а также представители пациентского сообщества.

Национальная некоммерческая программа направлена на выполнение распоряжения Правительства РФ от 28.12.12 №2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения». Основная задача проекта – помочь субъектам РФ получить на выходе такие «дорожные карты», реализация мероприятий по которым будет эффективной для каждого конкретного получателя медицинской помощи и системы здравоохранения в целом.

О проблемах здравоохранения, необходимости внедрения программы и результатах, которые ждут от ее реализации, говорили во время дискуссии на круглом столе, прошедшем в конце мая в РИА «Новости», представители государственных и общественных институтов, участвующих в проекте. Модератором круглого стола выступила руководитель Центра социальных рейтингов Ирина Ясина.

Попович Лариса Дмитриевна, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, к.б.н.:
– Все регионы очень разные и требуют разного подхода при реформировании системы здравоохранения, которая мало того что недофинансирована, так еще и выстроена неравномерно и нерационально. Это притом, что затраты на здравоохранение существенно ниже, чем тот ущерб, который заболевания наносят всей экономике. В регионах наблюдается постоянный дефицит бюджетов, до 2018 г. расходы будут превышать доходы. В настоящее время региональные бюджеты перегружены социальными обязательствами, структура по которым очень разная, и, соответственно, разные требования к финансированию программ, а на формирование региональной экономики остается 17% средств. Этого очень мало для того, чтобы дальше наращивать экономику региона. Увеличение социальных обязательств, которое предусматривается в Стратегии развития здравоохранения, только усугубит ситуацию.

Ситуацию с лекарственным обеспечением также нельзя назвать удовлетворительной. Есть регионы, в которых даже по наилучшим образом финансируемой программе ОНЛС люди не получают лекарства (есть территории, где только 10% населения получает лекарства гарантированно).

Большая часть населения не получает льготные лекарства при диабете, онкологии, астме, глаукоме, туберкулезе и ряду др. заболеваний.

В качестве частного примера приведу ситуацию с закупкой онкологических препаратов: разница в стоимости рецептов на них в разных субъектах Федерации достигает 160 (!) раз. В одних регионах прописывают достаточно серьезные препараты, в других – лекарства стоимостью 500 руб.

Система здравоохранения требует серьезных институциональных изменений, которые предстоит совершить, в т.ч. не очень популярных, но являющихся необходимостью, без которой мы ничего не изменим в нашей системе здравоохранения. И конечно, если мы не решим проблему с финансированием, с эффективным расходованием средств, ситуация, сложившаяся в системе здравоохранения, не улучшится, а лишь усугубится.

Борисов Дмитрий Александрович, исполнительный директор НП «Равное право на жизнь», к.б.н.:
– В России структура государственного финансирования доминирует над средствами частного сектора, в отличие, например, от США, где ситуация совершенно иная, но нужно понимать, что в развитых странах частный сектор – это средства, которые трансформированы через систему программ добровольного дополнительного страхования населения. У нас таких программ нет, они не участвуют в системе финансирования именно неинфекционных заболеваний. Российские граждане стоят перед выбором – либо пользоваться тем, что дает государство (с огромными ограничениями), либо доплачивать за то, что положено по закону бесплатно. И здесь возникает большая зона неправильно организованного экономического процесса. Это зона социального риска и социальной напряженности. Очень много говорится о том, что нужно заниматься профилактикой и оздоровлением населения. Но мало внимания обращается на тот факт, что ранняя диагностика – это, безусловно, важно, и она должна быть доступна, но эффект от нее можно почувствовать только через 10 лет. Если изменить ситуацию с доступностью лечения, пациенты, умирающие сегодня, могут продлить жизнь на 3–10 лет. Профилактика – это то, что коснется следующего поколения.

Самый большой экономический ущерб наносят онкологические заболевания. С 2008 г. в России реализуется программа «Семь нозологий», и, если посмотреть на структуру финансирования в привязке к количеству пациентов, можно сделать вывод, что практически 45% всех средств, затрачиваемых на лекарства для лечения рака, тратится всего лишь на 2% онкологических больных. Это пациенты, входящие в программу «Семь нозологий». Но если рассмотреть количество упаковок противоопухолевых ЛС, можно сделать вывод, что практически каждая третья упаковка покупается за счет денег пациентов. Естественно, они тратятся на более дешевые и менее эффективные препараты. В результате в России наблюдается значительная разница в выживаемости от тех видов онкологических заболеваний, для которых во всем мире уже найдены решения. В США с раком молочной железы женщины живут 15–20 лет, а в России каждая вторая пациентка умирает в течение 5 лет. Это происходит потому, что очень большой объем информации остается в тени для организаторов здравоохранения. В России нет электронной системы, которая позволяла бы транслировать медицинские характеристики на уровень принятия экономических решений.

Россия стремится играть одну из первых ролей в процессе мировой интеграции по борьбе с неинфекционными заболеваниями, но для этого внутренние проблемы должны быть решены. Все документы ООН и ВОЗ направлены на то, чтобы государства внедряли механизмы снижения финансовых рисков в тот момент, когда им необходима медицинская помощь. В России пока таких механизмов нет.

«Дорожная карта» – один из важнейших стратегических документов в сфере здравоохранения для каждого субъекта Федерации. И то, насколько он будет правильно структурирован, насколько грамотно в нем будут определены приоритеты для государственных инвестиций, зависит, как будет развиваться система здравоохранения региона в течение ближайших лет, какое здравоохранение получит каждый его житель.

Функции исполнительного органа проекта «Главная дорога» взяли на себя две организации: наше некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь» и автономная некоммерческая организация «Центр социальной экономики».

«Проект «Главная дорога» нацелен на то, чтобы сделать процесс реформирования здравоохранения более эффективным и более прозрачным. Мы уверены, что в ходе его реализации, во-первых, будет оказана существенная помощь регионам в получении реальной картины состояния здравоохранения и разработке алгоритма эффективных действий для совершенствования системы, а во-вторых, получен большой объем информации, которая будет полезна для работы с медицинским сообществом и представления ситуации в ходе реформы здравоохранения в России на международной арене. У нас есть понимание того, что пока Россия для зарубежных экспертов – экономистов, инвесторов, медиков – с точки зрения развития системы здравоохранения остается темной лошадкой.

У регионов появилась прекрасная возможность воспользоваться помощью целого ряда ведущих федеральных экспертов – участников проекта «Главная дорога», обладающих компетенциями в области анализа ситуации, прогнозирования, разработки сценариев развития, которые готовы участвовать в разработке «дорожных карт» и предлагать эффективные решения для системы здравоохранения.

И важно, чтобы опыт и компетенции специалистов были учтены международным сообществом. И еще более важно, чтобы наше здравоохранение перестало быть большой загадкой для самого населения, чтобы мы понимали, что оно сейчас собой представляет, и что мы можем от него получить.

Мелик-Гусейнов Давид Валерьевич, директор автономной НО «Центр социальной экономики», к.ф.н.:
– Впервые в таком кросс-функциональном диалоге различных специальностей мы проводим работу, которая позволит выявить самые острые проблемы в конкретном субъекте Федерации и предложить экстренные решения проблем.

«Главная дорога» направлена как раз на то, чтобы повысить эффективность региональной системы здравоохранения, улучшить микроклимат внутри системы каждого субъекта Федерации, определить приоритетные направления развития и просчитать, что дадут через 5 или 15 лет те инвестиции в систему здравоохранения, которые будут вложены сейчас. Проект назван так именно потому, что все эти действия являются главной дорогой. Если не сфокусировать взгляды и действия различных экспертов, институтов, разных движущих сил на вопросе «Как обустроить новую систему здравоохранения?», каждый будет делать то, что считает нужным именно он. В диалоге должны участвовать все.

Еще до старта проекта его инициаторы анализировали состояние системы здравоохранения, причем не на федеральном уровне, а на уровне регионов: общались с руководителями профильных министерств и ведомств, главными внештатными специалистами, главными врачами медицинских учреждений. И поняли, что в нынешней ситуации крайне необходим проект, который совместит в себе компетенции различных экспертных групп: медиков, демографов, социальных работников, производителей фармацевтических препаратов и технологий, пациентов и мн. др.

Актуальность проекта подтверждают основные вызовы, с которыми сейчас сталкивается Россия в сфере здравоохранения: слабая инфраструктура, нерациональное использование высоких технологий, отсутствие знания технологий, отставание в их трансфере, фрагментарный взгляд на целостную проблему.

Ни у государства, ни у врачей, ни у бизнеса, ни у пациентов нет перспектив до тех пор, пока не будет обеспечено рациональное использование существующих технологий и доступность – ценовая и физическая – хотя бы тех технологий, которые являются минимальным набором услуг, гарантированных пациентам со стороны государства.

Начав реализацию проекта, мы пытаемся произвести сдвиг парадигмы. Мы постоянно дотируем систему здравоохранения. Чем больше мы это будем делать, тем больше будет углубляться дно этой бочки. Необходимо переходить в режим инвестиций. Здравоохранение – это та отрасль, которая должна приносить отдачу вложений. Когда пациент, который вылечился, пополняет ВВП, налоговую копилку, когда вокруг него здоровая семья, – это и есть инвестиционный подход, т.к. мы можем просчитать возврат каждого вложенного в здоровье россиянина рубля. На сегодняшний день целый ряд заболеваний можно рассматривать как инвестиционные, в т.ч. онкологические заболевания, ревматоидный артрит, ВИЧ, туберкулез, пульмонология. Вложившись в них, продемонстрировав глубинный экономический подход, через 5–10 лет государство сможет изменить ситуацию, получить здоровое население, которое эти затраты вернет.

Сегодня в системе здравоохранения видна лишь верхушка «айсберга», т.е. то, что можно посчитать, – количество упаковок лекарственных препаратов, зарплаты врачей. Большой кусок «айсберга», который находится под водой, – это социальные инвестиции, выплаты листков нетрудоспособности, а также множество других дотаций и инвестиций, которые не просчитываются. Если грамотно использовать принципы экономики здравоохранения, все эти затраты должны быть просчитаны на уровне государства. Цель программы «Главная дорога» – помочь разработать «дорожные карты» и запустить связанные с ними определенные действия. К примеру, запустить в каком-то регионе программу амбулаторного лекарственного обеспечения. Мы говорим о том, что данным проектом пытаемся осуществить трансфер инициатив. Мы надеемся, что данная инициатива найдет отклик со стороны субъектов РФ. В прошлом году мы провели очень большое исследование – опросили более 1600 людей, имеющих онкологические заболевание 3–4-й стадии. Мы спросили у них: «Кто должен оплачивать ваше лечение?» – и 98% пациентов ответили: «Федеральные или региональные власти». На вопрос «Кто действительно оплачивает ваше лечение?» 79% ответили, что сами больные и их родственники. Парадокс заключается в том, что государство тратит большие деньги на борьбу с заболеванием, но пациенты этого не чувствуют. У этих же пациентов мы спросили: «Что нужно делать, чтобы у других людей не возникло такого заболевания?» – на первом месте стоял ответ: «Проведение обязательной и бесплатной ежегодной диспансеризации», затем – «Финансирование эффективного и своевременного лечения» и всего лишь 3% пациентов отметили: «Финансирование онкодиспансеров и хосписов и модернизация системы здравоохранения». Поэтому мы говорим о том, что нужно попытаться сделать «дорожные карты» ближе к народу с учетом интересов всех, кто присутствует в системе здравоохранения».

Цель проекта «Главная дорога» – создание благоприятных условий для эффективного диалога заинтересованных сторон: органов исполнительной власти федерального уровня, субъектов Федерации, экспертного медицинского сообщества и представителей общественности. Поэтому как результат диалога ожидается разработка единого взвешенного подхода (стратегии) в преодолении сверхсмертности от неинфекционных заболеваний в России.