Помощь, которая возвышает

Невзорова Диана Владимировна
Главный врач ГКУЗ "Хоспис №1 им. В.В. Миллионщиковой" Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России

"Помощь умирающему облагораживает и возвышает того, кто эту помощь оказывает, она нужна не только уходящим в мир иной, но и всем нам — живущим".

Предоставление паллиативной помощи основано на принципе уважения к решениям пациентов и направлено на оказание практической поддержки членам их семей, в частности по преодолению горя в связи утратой близкого человека, как на всем протяжении болезни, так и после смерти пациента.

Потребность в паллиативной помощи велика — 37,4% всех умирающих в мире нуждаются в ней, а в развитых странах с высоким уровнем жизни и большой долей пожилого населения — 60%.

Необходимость в паллиативной помощи будет только расти по причине:

• быстрого роста группы 80+;
• потребности людей старше 65 лет в постороннем уходе (70%) и полной зависимости в постоянном уходе по состоянию здоровья у 15% людей данной возрастной группы;
• пребывания людей старше 65 лет в медицинских учреждениях или гериатрических центрах (2%).

В России в паллиативной помощи нуждаются 360–460 человек из 100 тыс. населения (из них 200 человек с онкологией, 150 — с незлокачественными заболеваниями, 12 — со СПИД/ВИЧ). Ни в одном федеральном округе России потребность населения в паллиативной помощи не удовлетворена на 100%.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323–ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закрепил понятие "паллиативная медицинская помощь":

√ Ст. 32. Медицинская помощь

п. 1, п. 2, пп. 4
"1. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
2. К видам медицинской помощи относятся:

... 4) паллиативная медицинская помощь.

√ Ст. 36. Паллиативная медицинская помощь.

1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях, в том числе на дому и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи".

√ Благодаря приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.12 №555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" динамика количества коек паллиативного профиля стала положительной. Средние сроки пребывания на койке – 21,7 дня (от 10,7 до 173,3), средние показатели больничной летальности — 13,76% (от 0 до 62,3).

√ Из постановления Правительства Российской Федерации от 15.04.14 №294 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения":

"Подпрограмма 6. "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям": к 2020 году — 10 коек на 100 тыс. взрослого населения (всего 14 200 коек), 2,08 койки на 100 тыс. детского населения (всего 500–520 коек)".

Наиболее высокие показатели службы ПМП в Центральном и Поволожском федеративных округах (по койкам сестринского ухода и паллиативным). Наименьшие — в Дальневосточном, Уральском и Крымском ФО.

√ Из постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.14 №1273 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов":

VI. Средние нормативы объема медицинской помощи для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях: 2015 год — 0,092 койко–дня на одного жителя, 2016 год — 0,092, 2017 год — 0,092.

VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи: финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субьектов РФ. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ: на 1 койко–день в медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов на 2015 год — 1708,2 рубля, на 2016 год — 1785,1 рубля, на 2017 год — 1861,8 рубля».

– В целях повышения профессионального образования и согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 20.12.12 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» врачу паллиативной медицинской помощи требуется тематическое усовершенствование (144 часа).

В п. 3 сказано, что паллиативная медицинская помощь оказывается на основе принципов соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения к пациенту и его родственникам со стороны медицинских и иных работников.

• П. 5 гласит: «Основной целью паллиативной медицинской помощи является эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных лиц до момента их смерти».
• П. 6: «ПМП оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют основные группы:

• пациенты с различными формами злокачественных новообразований (34%);
• пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
• пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
• пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

На должность врача по паллиативной медицинской помощи назначается врач, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам с высшим образованием по специальностям «Акушерство и гинекология», «Анестезиология-реаниматология», «Гастроэнтерология», «Гематология», «Гериатрия», «Дерматовенерология», «Диабетология», «Инфекционные болезни», «Кардиология», «Колопроктология», «Мануальная терапия», «Неврология», «Нейрохирургия», «Нефрология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Онкология», «Оториноларингология», «Офтальмология», «Пластическая хирургия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология», «Психотерапия», «Пульмонология», «Радиология», «Радиотерапия», «Ревматология», «Сердечно–сосудистая хирургия», «Скорая медицинская помощь», «Терапия», «Торакальная хирургия», «Травматология и ортопедия», «Трансфузиология», «Урология», «Фтизиатрия», «Хирургия», «Челюстно-лицевая хирургия», «Эндокринология», прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

На должность медицинской сестры назначается медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским работникам со средним профессиональным образованием и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи».

√ Из приказа Минздрава РФ от 14.04.15 №187н – «Оказание паллиативной медицинской помощи детям осуществляется:

• врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами, врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по дополнительным профессиональным программам повышенияквалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям;
• медицинскими работниками со средним профессиональным образованием, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи детям».

√ Из приказа Минздрава РФ от 14.04.15 №193н:

• п. 14: "При наличии медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и невозможности ее оказания в медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинской помощь, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь соответствующего профиля";
• п. 21: "Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют свою деятельность во взаимодействии с благотворительными, добровольческими (волонтерскими) и религиозными организациями".

√ Из информационного письма Минздрава РФ от 28.05.15 №17-9/10/2-2519:

"Обезболивание пациентов паллиативного профиля с применением наркотических средств в амбулаторных условиях осуществляется по месту нахождения (фактического проживания) пациента при осуществлении первичной медико-санитарной помощи, а также паллиативной медицинской помощи.

При усилении болевого синдрома у больных, получающих в плановом порядке симптоматическое лечение, обезболивание осуществляется:

• при невозможности провести обезболивание самостоятельно, выездной бригадой неотложной медицинской помощи наркотическим средством пациента, полученного им по рецепту, выписанному лечащим врачом;
• при выраженном болевом синдроме, который не купируется ненаркотическими обезболивающими средствами, наркотическим средством выездной бригадой скорой медицинской помощи.

Опрос 202 онкологических пациентов из 34 регионов РФ показал, какие сложности бывают у пациентов:

• отсутствие препарата в аптеке;
• доступ к наркотическим обезболивающим средствам имеют только онкологические больные;
• привязанность к месту постоянной регистрации и конкретной аптеке;
• в 30 субъектах РФ есть населенные пункты, находящиеся на значительном расстоянии от аптек (в Камчатском крае – 1200 км);
• дорога в поликлинику;
• дорога в аптеку;
• ожидание в очереди;
• появление боли в выходной день;
• потеря ампул;
• сомнение врача, что ранее выписанное лекарство не действует

и какие сложности бывают у медицинских работников:

• отсутствие знаний о принципах и методах обезболивания НС (опиоидофобия, недооценка самой боли);
• отсутствие необходимых опиоидных анальгетиков (недостаточный перечень средств, отсутствие нужного количества аптек);
• отсутствие клинических рекомендаций и стандартов ведения боли;
• ответственность врача за ошибку при выписывании;
• сложная процедура выписки.

Трудности в оказании паллиативной медицинской помощи в РФ:

• слабая осведомленность о масштабах потребности;
• нехватка знаний у медицинских специалистов;
• ограничение в наличии и доступности опиоидных анальгетиков и др. основных лекарственных средств;
• существование ложных представлений;
• финансовые и организационно-структурные ограничения;
• социальные и культурные барьеры.

Мероприятия по укреплению паллиативной медицинской помощи:

– срочно сформировать рабочую группу из специалистов различных специальностей, прошедших обучение и/или стажировку в области паллиативной помощи, а также представителей высших и средних медицинских учебных заведений;

– включить в учебную программу учреждений среднего и высшего медицинского образования вопросы оказания паллиативной помощи (включая ее этические аспекты);

– организовать в рамках деятельности по развитию кадровых ресурсов здравоохранения соответствующую подготовку для специалистов медико-санитарной помощи согласно их должностным обязанностям и сферам ответственности.

Кроме того, особое внимание уделить обеспечению надлежащего доступа к обезболивающим лекарственным средствам пациентам независимо от времени суток, места проживания и социального положения, с принятием мер по противодействию их незаконному распространению и злоупотреблению.

С точки зрения соблюдения прав предоставить все составляющие паллиативной помощи (основная медицинская помощь и психологическая и духовная поддержка пациентов и членов их семей) под контролем со стороны подготовленных специалистов-медиков.

С точки зрения нормативно-правовой базы необходимы:

– разработка местного порядка/приказа, посвященного аспектам оказания паллиативной помощи в регионе, таким как обеспечение справедливого доступа к данному виду помощи, предоставление услуг с должным уважением к пациенту с учетом территориальных, географических и национальных особенностей, а также вовлечение местного сообщества в процесс разработки и реализации мер и программ;

– партнерское взаимодействие с другими секторами в целях развития профессиональной деятельности в области оказания паллиативной медицинской помощи, включая разработку разных моделей предоставления данного вида услуг, учитывая имеющуюся базу для развития в регионе.

Услуги по оказанию ПМП должны предоставляться в соответствии с принципами всеобщего охвата медико-санитарной помощью.

По материалам секции в рамках XVII Всероссийской конференции "ФармМедОбращение 2015"