После реформы: за ошибки поликлиники ответит… стационар

Однажды у дверей самой обычной районной поликлиники группа врачей провела эксперимент. У каждого человека, переступавшего порог медицинского учреждения, доктора проверяли вены на ногах. Если у пациента находили варикозную болезнь, его тут же просили показать свою медкарту. 70% больных варикозом оказались без диагноза… И без лечения.

Организатором эксперимента был заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, президент Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., врач с почти 40–летним стажем Аркадий Львович Верткин. Он рассказал еще о нескольких случаях из практики.

ЧТО СКРЫВАЛА АЛЛЕРГИЯ

В стационар попали 23 человека с одним и тем же диагнозом — аллергоз. Пациенты искренне верили, что больше ничем не болеют. Но оказалось, что под маской аллергии прятались и другие заболевания.

Пятеро из них даже не подозревали о своем сахарном диабете. Одна женщина не знала, что перенесла на ногах инфаркт, пока обследование не показало рубцы на ее сердце. Другой мужчина тоже оказался "сердечником", и его со стенокардией экстренно перевели в кардиохирургическое отделение. Еще у двоих пациентов диагноз прозвучал, как приговор… Районная поликлиника должна была направить их не к аллергологу, а к онкологу.

Среди 23 "аллергиков" был и пациент с бронхиальной астмой. Правда, от астмы его никто не лечил. Доктора, назначавшие таблетки от других форм аллергии, не задали один–единственный вопрос: "А есть ли у вас удушье?"

Всем этим пациентам исправно назначали антигистаминные препараты. Но и эти, весьма популярные лекарства, нужно прописывать с осторожностью — при их приеме нередко удлиняется интервал QT на кардиограмме. А это грозит внезапной смертью.

ВСЕ, ЧТО МОЖНО, КРОМЕ ПРАВДЫ

А вот еще одно наблюдение врача с сорокалетним опытом. На этот раз перед нами истории пациентов, которых спасти не удалось. Все они погибли от рака в стационаре. Но в больницу попали совсем с другими диагнозами: пневмония, сильные боли, сердечно–сосудистые болезни…

Может быть, эти люди не проходили медосмотр и не сдавали анализов? Вовсе нет! Анализы четко говорили, на что нужно обратить внимание: серьезная анемия, высокая скорость оседания эритроцитов. Ряд обследований диагностировал значительные проблемы с сердцем и кровеносными сосудами.

Онкологические заболевания излечимы, если "пойманы" на начальных стадиях. Здравоохранение возлагает эту миссию на амбулаторно–поликлиническое звено: именно диспансеризация должна вовремя обнаружить недуг и дать пациенту возможность жить и выжить.

"Что, если бы лечили сердце и сосуды онкологического больного, а не махнули на него рукой? Подарили бы ему капельку счастья? — размышляет доктор Верткин. — Это все поликлиника… Стационары, конечно, что–то выявляют. Но часто бывает уже поздно. И будут ли стационары?"

КОГДА ПСИХОЛОГИЯ ВАЖНЕЕ "ФИЗИКИ"

И медицину, и пациентов губят стандарты. Точнее, формально–биологический подход. Он очень удобен, когда на пациента — всего 15 минут. И, кажется, что другого выхода у врача попросту нет.

От такой–то болезни требуется такое-то лекарство. С законодательной точки зрения, все верно. С медицинской, вроде бы тоже. А состояние больного почему–то не меняется. Болевой синдром как был, так и остается.

"Но боль эта не пройдет, потому что сын у пациента бросил институт. Или сам пациент недавно развелся и переживает развод, — поясняет главный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, заведующая отделом медико-социальной реабилитации НИИ ЦВПиИ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, проф. Галина Евгеньевна Иванова. — Биологические факторы, конечно же, влияют на здоровье. Но факторы психосоциальные влияют сильнее, ведь из–за них человек испытывает стресс".

Как известно, при стрессе и депрессии головной мозг работает совсем по–другому. По–другому протекают и все процессы в организме. Это не значит, что врач должен по часу разговаривать с каждым больным о его семейных сложностях. О самом главном, о том, что поможет найти правильное лечение, пациент часто рассказывает сам. В ответ на самый обычный вопрос: "Как у вас дела?"

КАК УСПЕТЬ ЗА ДЕСЯТЬ МИНУТ

От цейтнота в поликлиниках есть эффективное средство — внимание. Да, на прием больного отпущено совсем немного, и большую часть их займет заполнение бумаг. Но хороший доктор в состоянии поставить диагноз… еще в дверях. Как бы странно это ни звучало.

О нашем здоровье многое расскажет наш внешний вид. Кто чаще всего посещает поликлиники? Женщина 50–60 лет, с избыточным весом — вот самые крупные "штрихи к портрету" "среднестатистического" пациента. Много это или мало для предварительного диагноза?

Для предварительного — более чем достаточно, объясняет Аркадий Львович. Скорее всего, наша пациентка давно болеет гипертонией. Возможно, артериальная гипертензия уже дала последствия — ишемическую болезнь сердца или фибрилляцию предсердий. Вероятны и сахарный диабет с холециститом. Возможно, в желчном пузыре уже есть камни. Осталось измерить давление и выписать направления на обследования (сахар крови, УЗИ, ЭХО-КГ…).

В кабинет постучалась дама на высоких каблуках? Придется вновь проверять сердце и сосуды, но особое внимание стоит уделить венам на ногах. Варикозная болезнь – верная спутница "шпилек". А еще нужно будет изучить суставы, репродуктивные органы, эндокринную и даже нервную систему.

На прием пришел упитанный программист? Или заглянул офисный работник? Проверяйте ему позвоночник и не ошибетесь. Особенно, если начнете с шейного отдела. Необходимо будет изучить и органы пищеварения, и опять же сердце и сосуды.

А ВЫДЕРЖАТ ЛИ СТАЦИОНАРЫ?

Все, что недосмотрела поликлиника, когда–нибудь увидит скорая. Вот только на карте нашей страны уже появились места, где круглосуточных стационаров… нет. Сельская больница стоит на том же месте, ее двери открыты, но с круглосуточной формы медицинское учреждение перевели на дневную. Ничего не поделаешь, оптимизация.

Пациенты покрепче (или с личным транспортом) ездят на лечение каждый день. За десятки километров. По бездорожью. А если доехать до больницы можно лишь два раза в неделю — в те дни, когда ходит автобус?

Как "оптимизируют коечные фонды" в Москве и других крупных городах, читателю наверняка известно. Амбулаторно–поликлиническое звено волей–неволей становится главным в системе медицинской помощи… Но ключевая роль — это чаще не привилегии, а дополнительная нагрузка, с которой еще нужно справиться. Пока что российское здравоохранение можно называть «медициной неотложных состояний".

ОТ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ЗАВИСИТ НЕ ВСЕ?

"Хороший врач и в хлеву вылечит, а плохому и МРТ не поможет", — говорил когда-то детский хирург Леонид Рошаль. "Детский доктор мира" не призывал отказаться от современной техники, а лишь обратил внимание на проблему: модернизация аппаратуры и корпусов должна идти рука об руку с модернизацией специалистов.

Сегодня эти слова подтверждает сама жизнь. Современные сердечно–сосудистые центры есть, а по смертности от сердечно–сосудистых заболеваний как была Россия на первом месте в мире, так и осталась.

"Построили 547 сосудистых центров, а ситуация с первым местом не меняется. Значит, не все зависит от ургентной помощи?" — комментирует Галина Евгеньевна. Экстренная помощь — "контроль качества" амбулаторно–поликлинического звена, который не всегда бывает вовремя.

ПАЦИЕНТ СПАСЕН. А ЧТО ЖЕ ПОСЛЕ?

Результаты, которых добились в реанимации, часто исчезают на этапе реабилитации и вторичной профилактики.

Недавно проведенное в Швеции исследование показало: у пациентов, перенесших инсульт, увеличивается риск самоубийства. Сильнейшая депрессия ждет спасенного не сразу, а лишь через несколько лет. Когда родственники, друзья и коллеги уже успокоились и привыкли.

А человек теряет веру. Веру в возвращение к полноценной жизни. Веру в медицину. Веру в искреннюю любовь и дружбу. А врач, который когда-то спас пациента, начинает задумываться: а не были ли напрасны усилия?

Шведские ученые поняли, что после инсульта человеку жизненно необходима посильная работа. Пациенты, у которых получилось найти новую профессию, реже совершали попытки расстаться с жизнью. И чаще были довольны качеством лечения. Депрессия отступила, но на время. Она появилась позже: смена специальности, вынужденный отказ от любимого дела в пользу дела, на которое хватает сил и возможностей, — испытание очень и очень серьезное.

Сегодня Швеция, Норвегия, Франция и Германия считают, что человек после инсульта должен вернуться не просто к работе ("какой–нибудь", "посильной", "несложной"), а на рабочее место. Когда это удается, выздоровление идет быстрее и лучше. "Если человек интегрирован в социум — а не домой на кухню, то и организм начинает "вытаскивать себя за уши", как барон Мюнхгаузен в известной книге", — поясняет Г.Е. Иванова.

Реабилитацию должны — и могут! — проводить не только специализированные центры. Помочь пациенту восстановиться после тяжелого заболевания — обязанность лечащего врача. Не только в стационаре, но и в поликлинике.

Так как лучше представить систему медицинской помощи — в виде пирамиды, основание которой — амбулаторно-поликлиническое звено? Или в виде круга, где за высокотехнологичным лечением и стационаром вновь следует первый этап — прием терапевта по месту жительства?

От перестановки слагаемых сумма, как известно, не меняется.

По материалам конференции "Амбулаторный прием: лекарственный справочник амбулаторного терапевта"