При атопическом дерматите важен этап аллергодиагностики

В настоящее время патология номер 1 для педиатров и детских дерматологов — атопический дерматит (АтД).

Пампура Александр Николаевич
Руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, д.м.н.

Первые признаки атопического дерматита появляются с 6–месячного возраста в 47% случаев, а у 80% больных детей выраженные кожные симптомы дерматоза и зуд отмечаются на первом году жизни. Начавшись на первом году жизни ребенка, заболевание продолжается практически до 40–50 лет, сопровождаемое частыми рецидивами, распространенными высыпаниями и мучительным зудом, выраженным снижением качества жизни. У больных АтД нарушена барьерная функция кожи, что приводит к благоприятным условиям для роста и развития бактериальной и грибковой микрофлоры.

В последние годы установлен ряд генетических мутаций, приводящих к изменению в роговом слое эпидермиса. Так, у 30% больных АтД определяется мутация гена профилаггрина, что приводит к нарушению синтеза белка филаггрина — компонента цитокератинового скелета.

В настоящее время среди педиатров, дерматологов и аллергологов сформирована единая точка зрения о необходимости коррекции дефектов кожного барьера на ранних стадиях проявления заболевания. Лечащим врачам необходимо использовать "ступенчатый" подход в лечении атопического дерматита у детей, что означает соотнесение тяжести АтД и способа лечения. Эмолиенты — жиры и жироподобные вещества, увлажняющие и смягчающие кожу, за счет способности закрепляться в ее роговом слое, — должны лежать в основе терапии и применяться при любой степени тяжести заболевания, даже в период ремиссии. В зависимости от тяжести симптомов можно менять виды терапии согласно табл.

Табл.

Оптимизировать терапию детей с АтД позволяет своевременная и качественная диагностика IgE–опосредованной сенсибилизации. В практической деятельности врач постоянно сталкивается со сложностями выбора рационального метода обследования. Клиническая значимость сенсибилизации у детей с атопическим дерматитом определяется взаимосвязью обострения заболевания с воздействием пищевых и ингаляционных аллергенов. На сегодняшний день следует признать, что гиперчувствительность к различным аллергенам является одной из важнейших составляющих патогенеза АтД. Вместе с тем существует множество объективных и субъективных обстоятельств, обуславливающих сложности диагностики гиперчувствительных больных с АтД.

• Во–первых, анамнез ухудшения состояния кожи при атопическом дерматите обладает низкой информированностью.
• Во–вторых, в патогенезе атопического дерматита принимает участие как IgE–, так и не–IgE–опосредованные реакции к экзогенным аллергенам.
• В–третьих, клинические проявления АтД могут индуцировать множество триггеров, что осложняет определение значимости аллергической реакции к ингаляционным и пищевым аллергенам.
• В–четвертых, некоторые молекулы относятся к аллергенам, способным вызывать воспаление и за счет неиммунного механизма; так, аллерген клеща домашней пыли наряду с аллергическими свойствами, обладает протеазной активностью, которая может индуцировать и поддерживать воспаление. В ряде пищевых продуктов могут содержаться вещества (гистамин, гистаминно–либераторы), которые не обладая аллергенным потенциалом, способные привести к обострению АтД.

Данный список можно продолжить, однако в настоящее время общепризнанно отсутствие идеального теста для диагностики клинически значимой аллергии. Идеальный тест — "золотой стандарт" — должен у всех пациентов с клиническими проявлениями аллергии иметь положительный результат, тогда как у всех лиц с отсутствием аллергии — отрицательный. В действительности любой тест для диагностики пищевой и ингаляционной аллергии устанавливает только сенсибилизацию, а не клинически значимую аллергию. Для того чтобы адекватно использовать диагностические тесты, надо ориентироваться в их характеристиках, учитывая чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предиктивную значимость.

Важнейшим критерием является воспроизводимость теста, однако последние показатели практически не оцениваются в нашей стране, т.к. для их контроля необходим постоянный мониторинг качества, осуществляемый независимой лабораторией.

Целью аллергодиагностики у детей с АтД является выработка максимально рациональных рекомендаций по элиминационным мероприятиям. Недостаточно чувствительные тесты могут приводить к отрицательным результатам. В этой ситуации дети употребляют продукты, к которым у них присутствует гиперчувствительность, тем самым, постоянно или периодически подвергая свой организм воздействию аллергенов. С другой стороны, необоснованно ограниченная диета не только ведет к снижению ее питательной ценности, но и создает ситуации, при которых в реальных условиях невозможно соблюдение полноценной элиминационной (исключающей некоторые пищевые продукты) диеты. Основой аллергодиагностики является тщательный сбор аллергологического анамнеза, в котором ключевым является выделение субъективных и объективных симптомов. Наличие последних в значительной степени обуславливает перечень диагностируемых мероприятий. При подозрении на пищевую аллергию у детей определяют список подозреваемых продуктов, выявляют связь возникновения симптомов с употреблением конкретного продукта и его количеством, уточняется период, необходимый для возникновения симптома после потребления продукта, рассматривается возможность отсутствия связи появления симптомов с употреблением соответствующего продукта.

При подозрении на ингаляционную аллергию обращают внимание:

• на сезонность обострений;
• взаимосвязь симптомов с кратковременной экспозицией бытовых аллергенов;
• наличие симптомов аллергии — конъюнктивита, ринита, бронхиальной астмы;
• жилищные условия и наличие животных.

Для больных с подозрением на пищевую аллергию провокационное тестирование достаточно хорошо разработано, тогда как значимость ингаляционной аллергии в развитии клинических манифестаций при АтД до настоящего времени исследована недостаточно. Обычно в начале обследования детей с атопическим дерматитом вполне достаточно тестирования 10–15 аллергенов. Примером может служить панель, включающая в себя аллергены коровьего молока, куриного яйца, рыбы, пшеницы, арахиса, сои, фундука, клеща домовой пыли, кошки, собаки. Отсутствие реакции к наиболее распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, что особенно важно у детей, свидетельствует о низкой вероятности выявления гиперчувствительности и при более развернутом тестировании. Для определения опосредованной гиперчувствительности оценивают уровень IgE–иммуноглобулинов в сыворотке крови — методами, как in vivo, так и in vitro. Наиболее распространенными методами оценки сенсибилизации являются аллергопробы, причем при первом обследовании детей с АтД кожное тестирование обычно предпочтительнее, т.к. оно достаточно чувствительно и экономично, а результаты оцениваются практически немедленно. Определение IgE in vitro на I этапе допустимо, если кожное тестирование невозможно или противопоказано, и в ситуациях отсутствия соответствующих аллергенов. В ряде случаев возможно выполнение внутрикожного теста. Однако при кожном тесте снижается специфичность вследствие неспецифичности ирритантного эффекта.

Важно! Внутрикожное введение пищевых аллергенов не рекомендуется, т.к. является потенциально опасной процедурой.

Кожные аллерготесты имеют положительную предиктивную точность приблизительно в 50%, тогда как их негативная предиктивная ценность превышает 95%. Следовательно, негативный кожный ответ с 95–процентной вероятностью свидетельствует об отсутствии IgE–опосредуемой пищевой аллергии, тогда как положительный кожный ответ является подтверждением сенсибилизации.

В последние годы в диагностике гиперчувствительности у детей с АтД уделяется внимание аппликационным тестам. Они отражают позднюю фазу аллергической реакции. Перспективным является и комбинированное использование тестов, определяющих наличие sIgE и аппликационной пробы, что способствует повышению пробы диагностики гиперчувствительности у детей с АтД.

Решающим мероприятием — "золотым стандартом" — в диагностике пищевой аллергии у детей является проведение пероральной провокационной пробы. Ее осуществляют в специализированных клиниках, т.к. в процессе проведения возможно развитие острой аллергической реакции.

Таким образом, качественная аллергодиагностика у детей с АтД определяется, прежде всего, рациональным анамнезом симптоматических данных, выбором спектра аллергии определенной сенсибилизации и ее клинической значимости. В настоящее время аллергодиагностика у детей с АтД представляется неотъемлемой составляющей лечебно–диагностического процесса и позволяет оптимизировать диетотерапию и элиминационные мероприятия, что в сочетании с адекватной фармакотерапией способствует достижению подавления симптомов заболевания, а также предупреждает развитие рецидивов.

По материалам конференции в рамках IX Международного форума дерматовенерологов и косметологов