Профилактика остеопороза: когда начинать действовать

Торопцова Наталья Владимировна
Ст. научный сотрудник Центра профилактики остеопороза Минздрава РФ, отдела эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний ГУ «Институт ревматологии РАМН», д.м.н.

По результатам эпидемиологических исследований, проведенных нашим отделом эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний, можно отметить, что 30% женщин и 24% мужчин страдают от остеопороза. С возрастом особенно увеличивается риск развития остеопении и остеопороза, а также наблюдается нарастание частоты переломов.
Остеопоротические переломы ухудшают качество жизни пациентов. В результате опроса было выявлено, что только у пациентов с переломом верхних конечностей качество жизни через год восстанавливается. У лиц с переломами шейки бедра, лодыжки и позвонков качество жизни ниже через год после произошедшего перелома. При этом у 15% лиц, не получавших терапию, произошел повторный перелом в течение года наблюдения.

Кто же приходит на прием к врачу–терапевту? Конечно, люди допенсионного и послепенсионного возраста. Молодые люди в основном приходят на профессиональные осмотры. С возрастом количество сопутствующих заболеваний у больных остеопорозом увеличивается. Треть больных в возрасте 75 лет и старше в 30% случаев имеют от четырех сопутствующих заболеваний. К сожалению, даже менее 1% пациентов приходят на прием к врачу первичного звена по поводу остеопороза. Основными причинами обращений данных пациентов являются другие заболевания, в первую очередь, кардиоваскулярные. Но врачи говорят о том, что остеопороз — это тихая эпидемия, и, пока не случится перелом, пациенты об этом не задумываются. Поэтому роль врача заключается в выявлении факторов риска и их оценки.

Полученные в результате опроса «Как часто врачи общей практики ставят диагноз «остеопороз» данные приведены ниже в %:

1. Периодичность установки диагноза:

• ежедневно   4
• еженедельно   6
• ежемесячно   51
• не ставят никогда   39.

2. Оценивают факторы риска остеопороза   36.

3. Занимаются профилактикой и лечением   43 (от диагностирующих).

Врачи должны уделять больше внимания факторам риска (ФР) остеопороза, переломов и падений. К факторам риска остеопороза и переломов относятся: сам по себе возраст старше 65 лет, предшествующие ему переломы при минимальной травме, остеопороз и переломы бедра у родителей, ревматоидный артрит, прием глюкокортикоидов, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, низкая физическая активность и др. причины вторичного ОП. К факторам риска падений — немощность, дефицит витамина D3, низкая физическая активность, нарушения сна, ХПН (и снижение СКФ), прием медикаментов, влияющих на неврологический статус. Сочетание у одного пациента нескольких ФР имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов.

Модифицируемые факторы риска, т.е. зависящие от образа жизни и поведения, могут быть устранены. К ним относятся: низкое потребление кальция, недостаточное потребление витамина D, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и склонность к падениям. Исследования показывают, что в 80% случаев у женщин старше 50 лет выявляются дефицит и недостаточность витамина D.

В течение последних двух лет нами было проведено исследование «Остео–скрининг Россия» в 30 городах РФ, в котором были обследованы лица старше 40 лет. Оказалось, что среднее потребление кальция у женщин составляет 683 мг, у мужчин — 635 мг — это соответственно 45 и 42% той нормы, которая требуется пациентам по возрасту. Практически 70% получают кальций только с продуктами питания, что составляет менее 1/3 требуемой нормы.

Недостаточный уровень витамина D приводит к развитию вторичного гиперпаратериоза, что, в свою очередь, приводит к запуску процессов костной резорбции, увеличению потери костной ткани и развитию остеопороза. У пациентов с низким уровнем витамина D увеличен риск немощности и падения. Мета–анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в сравнении с плацебо в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) показал, что комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов.

В течение нескольких лет я представляла данные исследований, проведенных нашим отделом, которые касались профилактики остеопороза, а также влияния на минеральную плотность костной ткани препарата «Кальций Д3-Никомед Форте». Но мне бы хотелось поделиться данными большого исследования, проведенного в Финляндии. Его результаты, представленные в 2010 г., показали, что более 1500 пациентов, употреблявших данный препарат в качестве профилактики в течение трех лет, отметили достоверное снижение риска множественных падений, увеличивающих риск перелома. Кроме того, в этом исследовании было показано, что только при приеме препарата снижается риск любых переломов на 17% и периферических переломов — на 13%. При этом снижался риск переломов позвонков более чем на 30%.

У врача при назначении препаратов кальция и витамина D для профилактики остеопороза могут возникнуть вопросы и сомнения:

• Какая соль кальция предпочтительнее?
• Надо ли назначать препараты, пока нет изменений кальция в анализе крови?
• Какой препарат кальция и витамина D эффективнее?
• Препараты кальция могут быть причиной камней в почках?
• Влияет ли прием препаратов кальция и витамина D на риск развития других заболеваний?

В настоящее время существуют разные соли кальция. Цитрат кальция имеет большую усвояемость, но доля элементарного кальция наиболее велика в карбонате. Разница во всасывании карбоната и цитрата кальция есть только при приеме натощак, а согласно инструкциям препараты необходимо принимать во время или после еды, когда разницы во всасывании данных солей нет. Для принятия решения о назначении комплексных препаратов кальция и витамина Д3 достаточно знать суточную потребность пациента в кальции, суточное потребление кальция с пищей из молочных продуктов. Также следует помнить о том, что пациенты обычно не изменяют своих пищевых привычек. Многие врачи задают вопросы о роли микроэлементов, которые очень часто добавляются в препараты, содержащие кальций и витамина Д3. На сегодняшний день не получено доказательств в РКИ преимущества препаратов с дополнительным содержанием микроэлементов и других витаминов на профилактику остеопороза. В препаратах, содержащих микроэлементы, основным действующим веществом является кальций и витамин Д3.

В 2012 г. были представлены данные исследования снижения риска смертности у больных, получающих комбинированную терапию витамином D и кальцием, в котором приняли участие 88 000 человек. В результате было дано заключение, что у пожилых пациентов комбинированная терапия кальцием и витамином D ассоциирована со снижением смертности, чего не отмечено при монотерапии витамином D.

Многих интересует вопрос влияния приема препаратов кальция и витамина D на риск развития мочекаменной болезни (МКБ). В 2010 г. Robert P. Heaney представил мета-анализ. Пересмотр данных исследования WHI показал незначительное абсолютное количество случаев МКБ (0,35 и 0,30% в группах вмешательства и контроле соответственно). Ограничение исследования – сообщаемые пациентами случаи камнеобразования не были подтверждены записями в историях болезни. Для подтверждения риска камнеобразования необходимо проведение дополнительных исследований.

В 2012 г. был представлен отчет Европейского агентства по безопасности продуктов. Экспертный совет заключил на основе всех имеющихся данных, что прием кальция в дозе до 2.400 мг/сут. не ассоциировался с риском хронической гиперкальциурии и нарушением функции почек, а доза до 3.000 мг/сут. не ассоциировалась с повышенным риском камнеобразования в общей популяции.

Также было дано заключение по риску сердечно-сосудистых заболеваний:

• данных, позволяющих сделать выводы о связи между приемом препаратов кальция и риском сосудистой кальцификации недостаточно;
• кальцификация коронарных артерий была описана у пациентов с почечной недостаточностью на диализе и получавших кальцийсодержащие фосфатбиндеры, а не у здоровых лиц;
• по результатам крупных проспективных когортных исследований, в целом потребление кальция до 2.000 мг в день с пищей и в виде добавок не ассоциировано с повышением риска сердечно–сосудистых заболеваний. РКИ, целью которых служило бы изучение влияния дополнительного приема кальция на риск ССЗ, не проводилось.

По заключению экспертов, связь между длительным приемом кальция с пищей или в виде препаратов и повышенным риском нефролитиаза, сердечно-сосудистых заболеваний или рака предстательной железы не выявлена. В настоящее время нет данных, которые потребовали изменить верхний допустимый уровень потребления кальция, который составляет 2,500 мг.

Резюме. Кальций и витамин Д3 назначаются людям с риском или доказанным дефицитом витамина Д. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы добавки кальция. В целях профилактики остеопороза рекомендуется адекватный прием кальция и витамина Д. Основные источники кальция — продукты питания. Кальций в виде фармакологических добавок следует назначать лицам с недостаточным пищевым потреблением и лицам с высоким риском остеопороза. Для того чтобы получить 1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D с пищей, необходимо употребить: 1 литр молока, 200 г сыра, 1300 г творога, 1000 г брокколи, 10 порций йогурта , 450 г орехов, 100 г дикого лосося, 400 г выращенного лосося, 400 г тунца, 40 шт. яиц, 1,5 кг масла и 1,0 кг свежих грибов или 1,8 кг сыра, в то время как, например, две жевательные таблетки «Кальций–Д3 Никомед Форте» содержат 1000 мг элементарного кальция и 800 МЕ витамина Д3.

Оценку факторов риска остеопороза необходимо проводить при обследовании всех лиц старше 50 лет. Первичная профилактика должна включать в себя консультирование по питанию, физической активности, отказу от вредных привычек, нормализации массы тела и необходимости оценить количество кальция, поступающего с пищей.

По материалам выступления на симпозиуме в рамках ХХ Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство»