Псориаз: препараты выбора для лечения (ч. 4)

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

ЦИТОСТАТИКИ

Метотрексат (Зексат, , Метортрит, Методжект) — лекарственное средство из группы антиметаболитов наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием, влияет на размножение клеток и обладает противовоспалительными свойствами. Препарат конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Этот фермент является переносчиком углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных. Он тормозит синтез, репарацию ДНК, клеточный митоз. Особенно чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани, клетки злокачественных опухолей, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника мочевого пузыря, полости рта.

Метотрексат используется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза. При псориазе начальные дозы — внутрь в/м или в/в, 10–25 мг в неделю однократно, или по 2,5 мг с интервалами в 12 час. 3 раза в неделю до достижения адекватного эффекта, но не более 30 мг в неделю! Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального эффекта дозу постепенно начинают снижать до самой низкой эффективной.

Важно! Дозы выше 100 мг/кв. м вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором декстрозы (10 мг — 0,5–1 л раствора декстрозы) и под прикрытием кальция фолината.

Многими пациентами препарат переносится хорошо, но могут развиться побочные эффекты, такие как незначительная потеря волос, что является обратимым при прекращении лечения. Могут возникать язвы во рту, тошнота, рвота, возможны боли в мышцах, анемия, головная боль, сыпь.

При лечении псориаза чаще возникают алопеция, усиление фоточувствительности (ускоряется приобретение загара), ощущение жжения кожи, редко — болезненные эрозивные бляшки на коже. Многие из этих побочных эффектов связаны с дефицитом фолиевой кислоты, необходима консультация врача по поводу дополнительного приема фолиевой кислоты (обычно рекомендуется доза 1 мг в день). Несмотря на побочные эффекты, некоторые специалисты рассматривают Метотрексат как лучший вариант для терапии обширного псориаза, может быть эффективным и для некоторых пациентов с генерализованной эритродермией и пустулезным псориазом.

Следует учитывать и появление нежелательных реакций при взаимодействии Метотрексата с другими препаратами.

Например, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен одновременно с Метотрексатом, может привести к изменению показателей крови. Важно! Беременные и кормящие матери не должны принимать Метотрексат, поскольку он увеличивает риск развития тяжелых врожденных пороков, угрозу выкидышей и даже родов со смертельным исходом. Препарат следует отменить за несколько месяцев до фактической беременности. Метотрексат может вызвать временное нарушение фертильности у мужчин. Пациентам с гепатитом В также не следует его принимать.

АРОМАТИЧЕСКИЕ РЕТИНОИДЫ

Пероральные ретиноиды могут влиять на воспроизведение клеток и обладают противовоспалительными свойствами, что улучшает состояние больных артритом, сопровождающим псориаз. Наиболее эффективным является комбинированное применение ретиноидов с фототерапией и местными противопсориатическими препаратами, воздействующими на пролиферативные процессы в коже.

Пероральное использование ретиноидов (Ацитретин и Изотретиноин) осуществляется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза. Ацитретин (Неотигазон) — синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты, производное нанатетраеновой кислоты, является средством для лечения псориаза, стимулирует регенерацию тканей.

В отличие от своего предшественника Этретината имеет ряд существенных преимуществ — препарат не кумулируется в организме, его период полувыведения равен 50 час. (против 100 дней).

Ацитретин может быть значительно эффективен для гнойничковых или эритродермических типов. Его комбинирование с другими методами лечения, например, фототерапией, может заметно улучшить состояние больных при разных типах псориаза. Препарат выпускается в капсулах и применяется внутрь во время еды или с молоком 1 раз в сутки. Суточная доза для взрослых составляет 25–50 мг, максимальная доза – 75 мг/сутки; для детей — 0,5–1 мг/кг/сутки, максимальная суточная доза — 35 мг. Длительность приема — 6–8 недель. При нарушениях ороговения необходима длительная поддерживающая терапия минимальными эффективными дозами (не выше 50 мг/сут).

При применении Ацитретина может возникать сухость слизистых оболочек, трещины в углах рта, конъюнктивит, истончение и шелушение кожи по всему телу, алопеция, хрупкость ногтей, фотосенсибилизация, головная боль, нарушается сумеречное зрение, повышение активности "печеночных" трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперкальциемия, увеличение концентрации ТГ, гиперхолестеринемия, миалгия, кальциноз тканей.

Важно! Установлен тератогенный эффект препарата, поэтому женщины репродуктивного возраста должны применять эффективные контрацептивные ЛС без перерыва в течение 4 недель до начала терапии, во время курса лечения и в течение 2 лет после его окончания.

Кератолитический и дерматопротекторный препарат Изотретиноин (Роаккутан), значительно слабее Ацитретина, но он все же может быть эффективным против пустулезного псориаза.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Прием глюкокортикостероидов (ГКС) перорально или внутримышечно не является стандартным методом лечения псориаза. Системные глюкокортикостероиды при псориазе назначаются редко на непродолжительный срок или в случае резистентных форм псориаза к другим видам терапии, осложняющимися метаболическими изменениями и тяжелым общим состоянием. Дексаметазон — таблетки 0,5 мг или раствор для внутримышечного введения 4 мг/мл — 1 мл, Преднизолон — таблетки 5 мг или раствор для инъекций 15мг/мл — 2 мл и 30 мг/мл — 1 мл, Триамцинолон — таблетки 4 мг. Внутрь дозы подбираются индивидуально с учетом активности и реакции больного на их введение. Средняя суточная доза препаратов колеблется от 1 до 9 мг (максимальная — 15 мг), после достижения необходимого эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей от 2–4 мг/сутки. Продолжительность введения препарата зависит от эффективности терапии — в среднем 1–2 недели. Инъекции ГКС могут быть эффективны при выявлении изолированных участков поражения, но неэффективны при множественных поражениях. Прекращая лечение, дозу снижают постепенно, т.к. абстиненцию ГКС связывают с ухудшением или внезапным обострением псориаза.

Важно! Длительное применение перечисленных препаратов может вызвать серьезные побочные эффекты: синдром Кушинга, задержку натрия и жидкости, нарушение регенерации ткани, стероидную миопатию, атрофию кожи, истончение кожи, остеопороз, слабость, тошноту и др.

ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРЫ

Метоксален (Оксорален) — фотосенсибилизатор — производное фуробензопиранона, выпускается в капсулах и применяется для повышения эффективности ПУВА–терапии. При приеме внутрь, под действием УФ–лучей взаимодействует с эпидермальной ДНК (в меньшей степени с рибосомальной РНК), влияя на процесс меланогенеза. Препарат активирует перемещение меланоцитов из волосяного фолликула в эпидермис; в эпидермальных клетках Метоксален накапливается и быстро метаболизируется, тормозит гиперпролиферативные процессы при псориазе.

Прием: внутрь, с молоком или нежирной пищей — за 1,5–2 час. до УФ–облучения по 3–4 капсулы (30–40 мг), за один прием; курс — 1–3 мес.

При применении могут возникать тошнота, рвота, снижение аппетита, гиперемия кожи, кожный зуд, головокружение, нервозность, бессонница, депрессия; при длительном приеме в высоких дозах — симптомы старения кожи, катаракта, рак кожи. После приема рекомендуется носить солнцезащитные очки в течение 24 час. (для предупреждения развития катаракты) и избегать воздействия солнечных лучей в течение 8 час.

Псорален — фотосенсибилизирующее средство, содержащее естественную кристаллическую смесь, сумму двух изомерных фурокумаринов — псоралена и изопсоралена, получаемых из корней растения псоралеи костянковой. Псорален назначается внутрь в таблетках в зависимости от переносимости по 0,005–0,01–0,02 г ежедневно 2–3 раза в день за 30 минут до еды. Обычно препарат хорошо переносится больными, но у отдельных лиц могут наблюдаться тошнота, боли в желудке, бессонница, раздражительность, головная боль, боли в области сердца, сердцебиение. Продолжительность курса лечения — 3–3,5 мес.; повторные курсы (2–3) проводят после 1–1,5–месячного перерыва.