Рациональная фармакотерапия в условиях ЛПУ

На качество медицинского обслуживания влияет лекарственное обеспечение и возможности современной фармакотерапии.

Журавлева Марина Владимировна
Главный внештатный специалист и клинический фармаколог Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., проф.

В современной медицинской деятельности лечебно–профилактических учреждений (ЛПУ), направленной на улучшение здоровья наших сограждан, в 95% задействованы лекарственные препаратов. И фармацевтический рынок на сегодняшний день благоприятен для практикующих врачей, когда представлен полный арсенал лекарственных средств ведущих мировых производителей, используемый в своей практике врачами передовых стран мира. В настоящее время зарегистрировано 28 957 ЛС, из них оригинальных — более 3200 молекул, также воспроизведенные и крупные лекарственные формы, многие из которых успешно используются в России, благодаря чему наша страна вошла в тройку лидеров держав, успешно борющихся с неинфекционными заболеваниями.

Но, к сожалению, новые лекарственные препараты часто применяются не по назначению Лекарственный препарат, неотработанный в широкой практике более 5 лет, может служить причиной возникновения тератогенной, канцерогенной и мутагенной опасности. В настоящее время во всем мире действует мощная система мониторинга безопасности ЛС и продолжает развиваться служба клинической фармакологии.

Москва является лидером по обеспеченности свободными фармацевтическими кадрами. В столице работают 6 кафедр клинической фармакологии, готовящих первично студентов и обеспечивающих постдипломное усовершенствование специалистов. Существование службы клинической фармакологии опирается на определенную нормативную базу. В октябре 2010 г. был утвержден порядок оказания медицинской помощи, подписанный министром здравоохранения РФ, которым определены нормы, применяемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях врачами и клиническими фармакологами. Согласно этому правовому документу степень загруженности медицинского персонала в ЛПУ составила: 1 врач — на 250 коек в стационаре, 1 врач — на 500 посещений в смену в поликлиниках.

Так вот, на сегодняшний день столице не удалось избежать проблем, связанных с применением лекарственных средств. К основным проблемам относятся:

• выписка льготных рецептов и связанная с ним проблема взаимозаменяемости;
• использование оригинальных препаратов по торговым наименованиям и замена их дженериками.

Начата работа по формированию перечня взаимозаменяемых ЛП, на основании Федерального закона от 22.12.14 №429–ФЗ (ред. от 13.07.15) "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств".

Система фармаконадзора набирает свою силу и по количеству сообщений именно те стационары и поликлиники лидируют, где инициаторами выявления нарушений были клинические фармакологи. К нежелательным эффектам от применения фармпрепаратов относят полипрагмазию, интоксикацию, назначение препаратов off–labеl (не по инструкции).

Полипрагмазия, т.е. назначение большого количества препаратов одновременно, постепенно становится реальностью сегодняшнего дня. Пациент, обращаясь с одним заболеванием, из–за неоправданно большого количества назначенных препаратов и вызванных ими побочных действий, получает целый букет патологий. 2–3 патологии в комплексе способны спровоцировать летальный исход. Назначение 5 и более ЛС — это показание к консультации клинического фармаколога! При правильно организованной медицинской помощи оправданная медикаментозная терапия способна уменьшить количество инфарктов, усилить профилактику сосудистых нарушений. Первые шаги на этом пути уже сделаны — при Департаменте здравоохранения организована Служба по борьбе с артериальной гипертонией в плане проведения первичной профилактики инсультов. Число впервые выявленных инсультов неустанно растет, если посмотреть статистику за 2013–2015 гг., и такая ситуация наблюдается и в стране, и в мире. Уже на протяжении 10 лет каждый год регистрируется не менее 450 тыс. первичных инсультов. Их последствия устрашающие: глубокая инвалидность, большой процент летальности (до 60–70%), и лишь 8% больных имеют шанс восстановить свою трудоспособность, но даже этим "счастливчикам" не избежать угрозы вторичного инсульта. Необходимо настраивать терапевтов и клинических фармакологов на то, что существует особая группа ЛП, имеющих очень узкий терапевтический диапазон.

Что же делать? Созданная при Департаменте здравоохранения рабочая группа в черновом варианте провела работу по оценке количества госпитализаций по причине нежелательных лекарственных реакций. Статистика показала, что около 8–12% больных поступают в стационары не по причине обострений и декомпенсации своих хронических неинфекционных заболеваний, а из-за развития побочных эффектов от применения неоправданно большого резерва ЛС. Необходимо включать клинических фармакологов в работу каждого амбулаторно–поликлинического центра и стационара. Если пациенту назначают пять и более ЛП, клинический фармаколог в обязательном порядке должен принимать участие в заполнении протокола врачебной комиссии.

На современном этапе развития клинической фармакологии нельзя обходить стороной антимикробную терапию. Нерациональное использование антибиотиков приводит к их нечувствительности по отношению к антимикробному воздействию. Формирование резистентности приводит к тому, что при незначительной травме могут начаться разрушительные процессы в организме, которым он не сможет противостоять в полной мере. ВОЗ предрекает, что к 2050 г. неизвестные супербактерии смогут убивать до 10 млн человек в год. Сегодня ведущие группы антибиотиков (цефалоспорины, пенициллины) утрачивают свои позиции. Формируются группы еscape, куда входят клебсиелла, ацетобактер, которые становятся устойчивы — панрезистентны к любому воздействию. Клинические фармакологи прекрасно ориентируются в профиле антимикробных препаратов, поэтому очень важно при разработке стратегии лечения конкретного больного в условиях ЛПУ не пренебрегать мнением клинического фармаколога. Длительность госпитализации пациента в этом случае сократится на 6 дней, стоимость лечения станет меньше. Кроме того, рациональная антибактериальная терапия, антибактериальный контроль, возможность стартового правильного назначения антибиотиков позволит сократить расходы, снизить риск осложнений и ограничить распространение антибиотикорезистентных штаммов.

Сегодня перед клиническими фармакологами стоит задача — охватить все многопрофильные столичные стационары программой СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии), позволяющей практикующему врачу в стационаре на любом этапе — от приемного отделения до реанимации — ответственно представлять себе стратегию и тактику лечения пациента. Амбулаторно–поликлинические центры в процессе работы должны опираться на алгоритм лечения, позволяющий врачу освободиться от всего "лишнего" и целиком посвятить себя пациенту. Ради того, чтобы достичь высоких лечебных показателей, необходима преемственность в выборе алгоритма действий в условиях как ЛПУ, так и амбулаторно–поликлинических центров.

Что ждет клиническую фармакологию в будущем? Несомненно, персонализация лечения каждого больного, когда врач, клинический фармаколог будет не нуждающегося в помощи человека подстраивать под показания к применению ЛП, а рассматривать сам лекарственный препарат в качестве подходящего к нуждам и особенностям организма конкретного человека средства. Мы живем в мире огромного количества лекарств, но если не уметь их правильно использовать, они принесут лишь вред. Как говорил основоположник клинической фармакологии, уважаемый академик Владимир Григорьевич Кукес: "В современном мире фармакотерапии нет гарантий, есть только возможности, которые зависят от наших знаний и умений".

По материалам конференции «Фармацевтическая служба Москвы» в рамках 14–й Московской ассамблеи "Здоровье столицы"