Рекламе — регламент: что мешает нам правильно применять ЛС?

По мнению исполнительного директора РААС Нелли Валентиновны Игнатьевой, в процессе лечения главный — тот, кого лечат. Однако многие наши соотечественники даже не знают, как называются препараты, которые они сами же и принимают. Наш корреспондент попробовал выяснить, какие факторы перекрывают доступ к информации не только больному, но и врачу — и тем самым приводят к нерациональному использованию медикаментов.

Заведующая рецептурно–производственным отделом с запасами аптеки Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн (г. Йошкар–Ола) Наталья Дмитриевна Черешнева поделилась результатами интересного исследования: жители республики Марий Эл в возрасте от 60 лет и старше отвечали на вопросы о лекарствах. О том, какие средства они принимают, какое действие оказывают эти препараты и т.д. На первый взгляд, сложностей с ответами возникнуть не должно было. Но…

"ЧТО–НИБУДЬ" ОТ "КАКОЙ–ТО" БОЛЕЗНИ

20% опрошенных оказались не в курсе, от каких именно заболеваний "помогает"… нет, не все содержимое домашней аптечки, а лишь та его часть, которой лечатся они. Еще 38% знали о лечебном действии лекарств, но не имели ни малейшего представления о том, чем они могут навредить организму. 15% смогли назвать лишь часть побочных действий принимаемых ЛС.

Получается, больному человеку перекрыт доступ к информации о его же здоровье. Кто перекрыл его? Безграничное доверие к врачам? Вряд ли. Отечественный пациент редко когда доверяет что системе здравоохранения в целом, что конкретной поликлинике в частности. Может быть, пожилой пациент слишком деликатен и не решается "отнимать время" у доктора, когда под дверью его кабинета сидят еще 10 человек? Кстати, как часто вы спрашиваете участкового терапевта о нежелательных реакциях на препараты?

КОГДА ВРАЧАМ ВСЕ РАВНО

Невозможность прочесть инструкцию, написанную мелким шрифтом, — важная, но не единственная причина недоступности информации о лекарствах. И побочные эффекты медикаментов, и опасные для жизни заболевания остаются незамеченными, благодаря все тем же недостаткам нашей "модернизированной" медицины. Слушая пожилого больного, перегруженные врачи нередко отмахиваются: а что вы хотите, возраст! Пациентам помладше те же самые доктора говорят об астеническом синдроме и "вегетососудистой дистонии". Но ни то, ни другое "на пустом месте" не возникает. Да и преклонные годы сами по себе не являются причиной болезней.

Посетитель "в возрасте" приходит в аптеку и консультируется у фармацевта. Получив ответы на вопросы, он идет к врачу. Который его не слышит. А раз так, то зачем читать инструкцию и интересоваться побочными действиями?

КОГДА ДИСЦИПЛИНА ОПАСНА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Примерно 40% участников эксперимента признались, что выполняют рекомендации врача, но далеко не все. Учитывая, что "среднеарифметический" пожилой пациент из Марий Эл принимает 5 прописанных доктором лекарств, понять эту точку зрения можно. О взаимодействии различных препаратов больной, как правило, не осведомлен, но он прекрасно знает, что переизбыток медикаментов вреден для здоровья.

Если гастроэнтеролог спрашивает, что назначили невролог и кардиолог, человеку с "букетом" диагнозов тревожиться не о чем. Но в каждой ли поликлинике врачи-специалисты интересуются, какие препараты успели порекомендовать больному их коллеги?

Состояние, когда у пациента — несколько заболеваний одновременно, в медицинской науке обозначают терминами "полиморбидность" и "коморбидность". Второй термин используют незаслуженно реже первого. Ведь коморбидность — это наличие болезней, которые объединяет общая причина (неважно, развивались они "по порядку" или "параллельно"). Такие "логические цепочки" можно выявить в медкартах у многих наших соотечественников. Тяжелый гастрит плюс "неизвестно откуда" взявшийся астенический синдром? Хронический энтероколит и начавшиеся "по непонятной причине" сердечно–сосудистые заболевания? Примеры можно приводить очень долго…

Гипертонию, ожирение, сахарный диабет и повышенный уровень холестерина в крови врачи уже давно называют "квартетом". Ведь предпосылки у этих болезней — общие. Теперь представим: человек с диабетом и гипертонией отправился в поликлинику и посетил эндокринолога и кардиолога. Доктора не посчитали нужным согласовать свои действия. Что будет дальше?

"БЕСПЛАТНОЕ" ЛЕЧЕНИЕ: СТОИТ ЛИ НАДЕЯТЬСЯ И ВЕРИТЬ?

Качеством льготного лекарственного обеспечения не удовлетворен едва ли не каждый первый из опрошенных. Гарантированные на государственном уровне бесплатные препараты старики покупают за свои деньги. И, естественно, экономят на лекарствах. Вот и вторая причина того, что почти половина пациентов преклонных лет выполняет не все предписания врача. Чтобы полностью следовать рекомендациям доктора, нужны финансы. Иначе как приобрести все необходимые препараты?

Государственный сегмент фармацевтического рынка переживает не лучшие времена. С трудностями столкнулся и пациент: концепция взаимозаменяемости препаратов на практике приводит к тому, что эффективные и безопасные (но при этом дорогостоящие) лекарства заменяют другими, "аналогичными". Эффективность и безопасность которых выяснится лишь после того, как они попадут в организм больного.

Итак, путь к рациональному использованию лекарств на сегодняшний день преграждают:

• перебои с препаратами, за которые пациент платить не должен;
• отсутствие программы лекарственного возмещения и постоянный перенос ее старта;
• несогласованность действий врачей по отношению к людям с «букетом» диагнозов;
• дефицит медицинских кадров: когда один терапевт работает за четырех, он вряд ли успеет поговорить с каждым больным о побочных эффектах медикаментов;
• недостаточно развитая система фармацевтических консультаций. Если пациент ни о чем не спрашивает, ему чаще всего ничего и не ответят.

НАВСТРЕЧУ ПАЦИЕНТУ: ЧЕГО НЕ ХВАТАЕТ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Н.Д. Черешнева предлагает комплекс мер помощи больным преклонного возраста:

• создание системы стационаров на дому. Да, это затратно — и все же жизненно необходимо для многих пациентов. Особенно в свете модернизации здравоохранения, упорно воюющей с «нерациональным использованием» коек в больницах (с точки зрения реформаторов, под это определение попадает и плановая госпитализация больного преклонного возраста);
• борьба с очередями в поликлиниках и долгим ожиданием госпитализации;
• обучение медработников этике и деонтологии;
• обязательные консультации по применению лекарств;
• полноценные клинические исследования эффективности и безопасности лекарств для организма пожилого человека;
• более четкое планирование закупок "льготных" препаратов на всех уровнях;
• лечебная физкультура ("теоретически" она есть почти в каждой поликлинике, но…);
• ежедневные прогулки на свежем воздухе. Если у пожилого пациента серьезные проблемы с ногами (например, из-за артрита), то он предпочтет не выходить из квартиры в т.ч. и потому, что не желает обременять родных и близких;
• лечебная диета. Еще один пункт, выполнение которого зависит от семьи и от семейного бюджета;
• позитивное общение. Которого не хватает едва ли не каждому из нас…

РЕКЛАМОДАТЕЛЬ ОТВЕТСТВЕННОСТИ НЕ НЕСЕТ

На интернет–сайтах и рекламных плакатах, посвященных лекарствам, часто можно прочесть такую фразу: "материалы носят информационный и познавательный характер". "А где тогда ответственность? Где руководство к действию  и точные сведения о том, как применять препарат? Или "познавательной" в наши дни следует считать абсолютно всю информацию о медикаментах?" — задается вопросом заведующий кафедрой фармакологии Пермской государственной фармацевтической академии проф. Игорь Борисович Яковлев. По всей видимости, и врач, и пациент должны действовать на свой страх и риск — ведь даже клинические исследования в наши дни не всегда проводятся правильно.

Когда в 1946 г., будучи еще молодым экспертом, Фрэнсис Келси не разрешила обращение талидомида на территории США, она вряд ли располагала всеми необходимыми статистическими данными. И, тем не менее, не ошиблась. Сегодня подобная "фармацевтическая рулетка" вряд ли возможна. Но где же "весы", на которых можно "взвесить" риск и пользу лекарственного препарата?

И.Б. Яковлев обращает внимание на одно интересное совпадение: в 2015 г. и на двух Всероссийских конгрессах — иммунологов и педиатров — говорили об индивидуальной оценке риска. О том, что отвечать на вопрос о безопасности лекарства нужно не по отношению к «среднему» пациенту, а применительно к конкретному больному человеку, учитывая его образ жизни и его заболевания. Чтобы выполнить столь серьезную задачу, необходимы математические методы. Однако решающую роль по–прежнему играет человеческий фактор.

ОТКУДА БЕРУТСЯ СТРАХИ

Однажды в Европейском союзе потребовали срочно изъять из обращения нимесулид. Главный аргумент был таков: лекарство разрушает печень. Причем с огромной скоростью.

Когда стали разбираться в ситуации, выяснилось: панику вызвали данные эксперимента, который проводили на крысах. Дозы препарата, которые применяли исследователи, действительно были огромны, но не для человека, а для маленького подопытного животного. У несчастных грызунов действительно разрушалась печень. Но вызвано это было передозировкой лекарственного средства.

Так, из–за некорректной интерпретации результатов эксперимента с аптечных полок чуть было не исчезло лекарство. Впрочем, некорректными иногда оказываются и сами клинические исследования. Должен ли врач отдавать предпочтение выводам, основанным на некачественной научной работе?

РЕЦЕПТ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

И все же как "взвесить" пользу и риск в нынешних условиях? Без умения сопоставить эти два показателя не может быть успешным ни одно из направлений фармацевтической помощи. Министр здравоохранения Вероника Скворцова во время своего визита в Пермь говорила, что в наших медучреждениях необходимо возродить службу клинических фармакологов. Таких специалистов действительно мало, но вряд ли они смогут полностью решить проблему.

Решение вопроса должно быть методологическим. Врачам необходим алгоритм, который они могли бы применять при лечении пациентов. Но такой алгоритм пока не разработан.

ИНФОРМАЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НЕЗАВИСИМОЙ

Как отмечает профессор кафедры управления и экономики фармации Пермской государственной фармацевтической академии Наталья Ростова, понятие "рациональное использование лекарств" не определено ни одним из отечественных нормативных документов. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, рациональное использование лекарств — это такая ситуация, когда пациенты принимают лекарства надлежащим образом в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, в течение адекватного периода времени, при этом их стоимость минимальна для пациентов и для общества в целом.

По данным ВОЗ, около 50% лекарств на нашей планете назначают нерационально. И почти каждый второй пациент в мире принимает свои медикаменты неправильно. А каждый третий житель земного шара и вовсе не имеет доступа к жизненно важным препаратам.

На вопрос, как исправить ситуацию, международная общественность дает развернутый ответ из 12 пунктов, среди которых значатся и независимая информация о лекарствах, и достаточное государственное финансирование, обеспечивающее доступность лекарств, подготовку и работу медицинского персонала.

С финансированием все понятно. Система лекарственного страхования — вновь в проекте. А отечественный пациент по–прежнему тащит на своих плечах отечественный фармацевтический рынок. И не всегда имеет материальные возможности позаботиться о собственном здоровье.

А вот независимая информация…

РЕКЛАМЕ — РЕГЛАМЕНТ!

Рациональное использование лекарственных препаратов невозможно без объективной, этичной и правдивой информации о них. Как защитить врача и пациента от рекламных преувеличений – вопрос открытый. Требования к объективности и этичности медицинских представителей при общении с докторами закон пока что не устанавливает. А сведения о лекарствах остаются составной частью их продвижения. Поэтому объявления и ролики рекламного характера крайне редко содержат данные о побочных действиях и противопоказаниях медикаментов. Еще реже в материалах, агитирующих пациента срочно приобрести "чудо–средство", можно найти информацию об основных взаимодействиях этого средства с другими медицинскими препаратами.

Наталья Ростова предлагает усовершенствовать систему информирования врача и пациента о лекарствах, включив в нее:

• требования к содержанию данных о препаратах, обязательные для любых информационных источников;
• набор сведений о лекарстве, который должно содержать каждое рекламное объявление;
• регламент или другой нормативный акт, определяющий правила взаимодействия сотрудников фармацевтических компаний с медицинскими работниками;
• требования к образованию и квалификации специалистов, которые трудятся в компаниях-производителях; например, такой критерий, как обязательное наличие высшего медицинского или фармацевтического образования;
• строгий порядок взаимодействия представителей фармпромышленности с медицинскими работниками;
• регламентированная "подача материала";
• положения об ответственности компаний-производителей за предоставление неполной и необъективной информации.

Чтобы данные были достоверны, они должны быть независимы…

По материалам симпозиума "Рациональное использование лекарств" в рамках XXII Конгресса "Человек и лекарство"