Революция в диагностике: к чему приводит «изжога»

То, что в обычной жизни называют изжогой, по–научному называется «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ). Она, как правило, проявляется тем, что содержимое желудка выбрасывается в пищевод, и человек чувствует изжогу (жжение за грудиной) и/или отрыжку (когда переваренная пища попадает в рот или глотку). Но изжога и отрыжка при этой болезни бывают далеко не всегда.

Человек, болеющий ГЭРБ, может вообще не подозревать, что у него не в порядке пищеварительная система. Зачастую люди, страдающие этим заболеванием, жалуются на «простудные» проявления, сердце или легкие. Пациент с ГЭРБ обращается не к гастроэнтерологу, а к кардиологу, лору или даже пульмонологу, поэтому очень важно, чтобы врачи указанных специальностей могли вовремя разобраться в ситуации.

Диагностика болезни осложняется еще и тем, что при эндоскопическом исследовании (когда в пищевод и желудок опускают специальный зонд) часто (у 50–60% больных) не видно изменений слизистой оболочки пищевода. Тяжесть заболевания в результате недооценивают, и ГЭРБ быстро прогрессирует. Слизистая оболочка пищевода начинает разрушаться, появляются эрозии и язвы. Пищевод начинает кровоточить. Одно из распространенных последствий — аденокарцинома, рак пищевода.

ПУТЬ К АСТМЕ И ПНЕВМОНИИ ЛЕЖИТ ЧЕРЕЗ... ЖЕЛУДОК

«До недавнего времени на изжогу никто не обращал внимания, — отмечает главный гастроэнтеролог Минздрава России Владимир Ивашкин. — А пищевод — это очень важный орган. Он страдает от нашего безобразного отношения к самим себе». Владимир Ивашкин поясняет: поскольку изжога — заброс содержимого желудка в пищевод и ротоглотку, это же содержимое может забрасываться в трахею и бронхи. Возникают астма и даже пневмония (этот тип воспаления легких называют аспирационным). И кашель, и охриплость, и свистящее дыхание, и даже апноэ во сне и боли за грудиной часто бывают симптомами ГЭРБ. Человек долго и безуспешно лечится у соответствующих врачей, а выздоровление не наступает. Пациент с ГЭРБ может попасть и к стоматологу, т.к. из–за попадания содержимого желудка в ротоглотку разрушается эмаль зубов. Пока не будет вылечена болезнь, пломбировать зубы придется постоянно.

Если пищевод будет воспален длительное время, он сузится. Человеку станет трудно глотать, а болезнь начнет прогрессировать дальше. Результат — рак.

Главный ученый секретарь Российской гастроэнтерологической ассоциации Александр Трухманов считает необходимым условием лечения ГЭРБ лечение всех остальных заболеваний пищеварительной системы, которыми пациент страдает одновременно с ГЭРБ. Чтобы привести в порядок желудок, обязательно устранить бактерию хеликобактер пилори — главную причину гастрита и язвенной болезни. Приводить в порядок необходимо и другие органы пищеварения, в особенности кишечник и печень. Все воспалительные заболевания этих органов нужно вылечить. Современная медицинская наука рассматривает пищеварительную систему как единое целое, в котором все части взаимосвязаны. Вышел из строя один орган – выйдут и другие.

ВНИМАТЕЛЬНЫЙ ВРАЧ — ВЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Член Федеральной американской коллегии гастроэнтерологов Нимиш Вакил, один из авторов международного опросника по ГЭРБ GerdQ, уверен: правильность диагностики и лечения определяется отношением врача к пациенту. Чтобы верно поставить диагноз, пятиминутного приема недостаточно. Поэтому американские гастроэнтерологи уделяют разговору с пациентом примерно полчаса, и за это время получают необходимые сведения о его здоровье.

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечфака МГМСУ Юрий Кучерявый считает необходимым обратить внимание кардиологов, пульмонологов, лор–врачей и стоматологов на симптомы, свидетельствующие о ГЭРБ, и разработать для врачей этих специальностей эффективные способы выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Он поддерживает и внедрение в России международного опросника по ГЭРБ GerdQ, подчеркивая его полезность в динамике лечения: пациент может дать врачу простые и доступные ответы о том, как меняется его самочувствие.

Экс–президент Европейского общества эндоскопистов Хорст Нойхаус настаивает, чтобы врачи обращали особое внимание на осложнения ГЭРБ, в т.ч. пока не проявившие себя. 40% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают от воспаления пищевода различной степени тяжести. Если лечение прекратить — больному станет еще хуже. У 10% больных ГЭРБ происходит неоплазия пищевода — его разрушенные клетки замещаются другими клетками. Эти изменения иначе называются «пищеводом Баррета». Если неоплазия произошла, рак пищевода развивается в 30–120 раз чаще, чем при отсутствии «пищевода Баррета».

Председатель Российского эндоскопического общества Михаил Королев с грустью замечает: «Операция начинается с терапевта. В операционной она уже заканчивается». Чтобы больной получил помощь, он должен попасть именно к тому врачу, который разбирается в его проблеме. А практически любой пациент вначале попадает к терапевту, и зачастую отправляется по неверному пути. Наличие в медучреждении необходимой аппаратуры еще не гарантирует того, что человеку окажут качественную медицинскую помощь…

РЕЖИМ ПИТАНИЯ ИЛИ ОНКОЛОГИЯ?

Онкологические болезни органов пищеварения — на первом месте в структуре смертности от рака. Иными словами, у большинства людей, умерших от рака, была поражена пищеварительная система. Но, как правило, на пустом месте онкологические болезни не возникают. Раку нужна «посадочная площадка» в виде воспаления. Для аденокарциномы пищевода необходим эзофагит (воспаление пищевода) или «пищевод Баррета». Для рака желудка — гастрит или язва. Для рака кишечника — заболевания этой части пищеварительной системы. Как нам уже известно, проблемы с органами пищеварения есть у 95% населения Земли. Таким образом, заболеть раком рискует каждый.

Онкологии боятся все, но мало кто принимает меры, чтобы предотвратить ее. Предраковое состояние вылечить можно, но эту стадию заболевания и пациенты, и врачи часто не замечают. Например, у пожилых людей симптомы ГЭРБ выражены очень слабо, а пищевод разрушается быстрее. А кто–то не замечает проявлений в виде изжоги и отрыжки, но чувствует, что не может петь, преподавать и вообще выступать перед аудиторией. Голоса не хватает. В такой ситуации очень важно провести полное обследование, чтобы не мучить пациента безрезультатным лечением у лора. Что касается профилактики, то в российском здравоохранении — это слабое место. Хотя профилактика рака органов пищеварения — это всего лишь правильное лечение гастрита, язвы, колита и т.д., и т.п. А оно включает в себя гарантированный доступ пациента к медицинской помощи. Но кого–то останавливают очереди, кого–то — непрофессионализм врачей, кого–то — «несерьезность» заболевания. Для наших соотечественников «изжога» все равно что «простуда». Такие «болезни» лечат в домашних условиях. Российские пациенты справляются с ГЭРБ самостоятельно: сами пьют соду, сами выбирают адсорбенты и ферменты, сами достают из–за границы не зарегистрированные в нашей стране препараты. Проходит время, и врачи обнаруживают рак.

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА — ОТКРЫТИЕ В ДИАГНОСТИКЕ

В конце июня 2013 г. российские врачи впервые ознакомились с GerdQ — международным кратким вопросником для диагностики ГЭРБ. Перед этим, в 2012 г., при поддержке компании «АстраЗенека» провели исследование, в ходе которого проанализировали эффективность русской версии вопросника. Пациенты — участники эксперимента — отвечали на 6 вопросов анкеты GerdQ, затем приходили на прием к гастроэнтерологу. После общения с врачом им делали ЭГДС и суточную pH–метрию. Результаты анкеты сравнивали с выводами доктора и данными исследований. Вопросник оценили даже врачи: данные, полученные после ответов на вопросы, оказались близки к заключениям гастроэнтеролога.

Анкета очень проста — пациента просят оценить свое самочувствие за прошедшую неделю, ответив на 6 вопросов:

• как часто вы ощущали изжогу (жжение за грудиной)?
• как часто вы отмечали, что содержимое желудка (жидкость либо пища) снова попадает в глотку или полость рта (отрыжка)?
• как часто вы ощущали боль в центре верхней части живота?
• как часто вы ощущали тошноту?
• как часто изжога и/или отрыжка мешали вам хорошо выспаться ночью?
• как часто по поводу изжоги и/или отрыжки вы дополнительно принимали другие средства (раствор питьевой соды, Маалокс, Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Гастал, Ортанол, Гевискон), кроме рекомендованных лечащим врачом?

На каждый вопрос есть 4 варианта ответа: 0 дней, 1 день, 2–3 дня, 4–7 дней. При ответах на первый, второй, пятый и шестой вопросы за «0 дней» начисляется 0 баллов. За каждый последующий ответ баллы прибавляются: «1 день» — 1 балл, «2–3 дня» — 2 балла, «4–7 дней» — 3 балла. Баллы за ответы на вопросы 3–4 начисляются в обратном порядке, от 3 баллов за ответ «0 дней» до 0 баллов за ответ «4–7 дней». Если сумма баллов за ответы на все вопросы — 8 и выше, необходимо срочно посетить гастроэнтеролога. Среди тех, кто набрал хотя бы 8 баллов, у 80% диагностируется ГЭРБ. Тем, у кого диагноз «ГЭРБ», к счастью, не подтверждается, предстоит лечение от других болезней желудочно–кишечного тракта.

У многих возникают сомнения: стоит ли верить вопроснику, если пациент заполняет его сам? Однако в ходе исследования выяснилось – с листом бумаги люди более откровенны, чем с врачом, задающим вопросы. Для тех, кто героически убеждает доктора в своем железном здоровье, сделано исключение: даже если в анкете 0 баллов, при малейших проявлениях заболевания человека направляют на консультацию к гастроэнтерологу.

Привычка «не замечать» заболевания органов пищеварения – гарантия онкологических болезней в будущем. Путь к раку начинается с «ничего не значащей» изжоги и «обычного» гастрита. Впрочем, те, кто бережно и внимательно относится к себе и близким, могут избежать страшного диагноза.

По материалам пресс–конференции «Диагностика в гастроэнтерологии — революция наступила» в рамках XIX Российской гастроэнтерологической недели, 30.09.13