Тревожная жизнь

Пациенты с тревогой и фобиями — постоянный контингент врачей различных специальностей.

В рамках онлайн–семинара, организованного образовательным центром дистанционного обучения "Фармамед.РФ", Иван Мартынихин, доцент кафедры психиатрии и наркологии Первого Санкт–Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, к.м.н., врач–психотерапевт, рассказал о причинах возникновения тревожных и фобических расстройств, их систематике, современных подходах к лечению.

Тревога — это неспецифическое явление. Она может быть адаптивной, патологической, частью характера, появляться как эмоциональная реакция на стресс, вплоть до аффективно-шоковых реакций, симптомом самых разных психических проблем, а также частью соматических заболеваний. Например, если у человека что-то болит, боль сигнализирует ему о том, что надо мобилизовать свои силы и найти источник неблагополучия. Тревога как раз позволяет ему это сделать.

Группа тревожных расстройств — самая распространенная группа психических расстройств. Если депрессия широко распространена в популяции и бремя ее больше, чем тревоги, потому что депрессии ведут к более тяжелым функциональным изменениям, а иногда заканчиваются суицидами, тем не менее распространенность депрессии ниже, чем тревожных расстройств. Согласно мировым данным, даже зависимости (3,8%), включая алкоголизм, распространены меньше, чем тревожные расстройства. 6,7% населения Земли страдают тревожными расстройствами, расстройствами настроения, включая депрессии, — 5,4%.

Тревожное расстройство в 15 раз чаще встречается в популяции, чем шизофрения, а в связи с тем, что шизофрения — это тяжелое заболевание с серьезными последствиями, получается, что в психиатрической службе преимущественно пациенты с шизофренией, тогда как тревожное расстройство, несмотря на его большую распространенность, мы видим у врачей различных специальностей, но не у психиатров. И обращаемость к врачам с такими фобиями, как например, клаустрофобия, низка, ведь человек может избегать пугающих ситуаций (не пользоваться лифтом), и это не очень сильно влияет на жизнь, тем не менее при проведении специальных структурированных интервью (диагностик) получилось, что среди тревожных фобических расстройств простые фобии занимают лидирующее положение.

Социальная фобия на втором месте, она вообще редко (особенно в нашей стране) считается поводом за обращением к врачу, чаще к психологу, и люди просто избегают ситуаций, вызывающих социальную фобию. А вот генерализованное тревожное и паническое расстройства — это те состояния, которые приводят пациентов не к психиатрам, а к врачам самых разных специальностей.

По данным ВОЗ, по количеству ожидаемых потерянных дней трудоспособной жизни депрессивные расстройства занимают первое место и могут приводить к сокращению жизни. Если говорить про тревожные расстройства, то они занимают шестое место среди всех медицинских состояний по бремени (потерям).

В России недостаточная диагностика как депрессивных, так и тревожных расстройств. По эпидемиологическим исследованиям, 6,7% мирового населения страдают тревожными расстройствами. Подобные исследования не проводились в нашей стране, но трудно ожидать, что их у нас меньше. По официальной статистике Минздрава России, 0,3% населения больны невротическими заболеваниями, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Получается, как и с депрессией, у нас в 30–40 раз (!) меньше диагнозов "тревожное расстройство", чем должно было быть по эпидемиологическим данным.

Почему пациенты с тревожными расстройствами не идут в психиатрическую службу, а чаще обращаются к врачам соматической сети? В первую очередь, в связи с низкой доступностью психиатрической помощи и стигматизации психиатрической службы. Во–вторых, с высокой коморбидностью тревожных расстройств и соматических заболеваний. В–третьих, с соматическими проявлениями тревоги. В–четвертых, с тем, что содержанием переживаний часто становятся соматические болезни.

Тревога является независимым фактором развития, к примеру, гипертонической и ишемической болезней, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРЕВОГИ И СТРАХА

Как выглядит пациент с тревогой? Если вспомнить оценку психического статуса человека, то она складывается из двух компонентов: беседы и наблюдения за пациентом. В ходе беседы можно выявить особенности человека, его жалобы. А наблюдение несет много полезной информации. Наблюдение любой врач начинает с момента, когда пациент переступает порог его кабинета.

Тревожного пациента отличают:

• движения (суетливость, пациент перебирает руками вещи, документы, теребит волосы, не может спокойно усидеть на месте);
• быстрая, сбивчивая, напористая, торопливая, с подробностями речь;
• при физикальном осмотре у него наблюдается повышенная частота сердечных сокращений, давление, мышечное напряжение, тремор, потливость или озноб и др.

• Одна из ведущих жалоб — нарушение сна, повышенная утомляемость, трудности концентрации внимания, повышенная чувствительность к раздражителям (гиперестезия).

Описывая свое психическое состояние, пациенты с тревожными расстройствами говорят о беспокойстве, внутреннем напряжении, волнении, тревоге, страхе. Но часть пациентов отрицает свое состояние, говоря, что у них все нормально.

Тревога — это переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности — такое определение дано в "Большом психологическом словаре" 2002 г. Ощущения направлены в будущее. Их можно предотвратить, по мысли пациента. В связи с этим ускоряется мышление, усиливается двигательное возбуждение в попытке вырваться из угрожающей ему ситуации. Тревогу надо отличать от страха. Тревога — это переживание неопределенной угрозы, а страх — реакция на конкретную опасность.

Тревога и страх — это физиологический механизм, который может быть адаптивным, если он выражен не очень сильно и связан с объективной ситуацией угрозы. Он мобилизует ресурсы организма, повышает его готовность справляться с ситуацией. И дезадаптивным, когда тревога не связана с объективной ситуацией угрозы или вероятность и значимость угрозы существенно преувеличены, дезорганизуют поведение человека (функциональные нарушения) или вызывают значимый дискомфорт.

Проявления тревоги разбивают на разные группы:

• физические (учащенное сердцебиение, одышка, напряжение мышц, тошнота, головные боли и др.);
• поведенческие (неспособность усидеть на месте, необходимость двигаться, перебирание предметов, курение и пр.);
• эмоциональные (чрезмерное чувство страха, разочарования, гнева, подавленности, беспомощности, никчемности, плач или смех и пр.);
• когнитивные ("пустота в голове" или "гонка мыслей", трудности с концентрацией внимания, негативные мысли, страх, сравнение себя с другими и пр.).

Тревожные состояния можно оценивать по очень разным параметрам. Это выраженность клинических проявлений, функциональные последствия, длительность, связь с конкретными «стрессорами», связь с другой симптоматикой.

Тревога может быть реакцией, состоянием и свойством.

В отличие от депрессии тревога может быть и эмоциональной реакцией, как ответ на какую–то ситуацию, эмоциональным состоянием, т.е. более устойчивым, не имеющим предметности, влияющим на весь нервно–психический тонус человека и его поведения, а также тревога может быть проявлением эмоционального свойства, устойчивой характеристикой эмоциональной сферы индивида, либо врожденной, либо приобретенной.

Тревога беспредметна, страх — предметен, однако в клинической практике есть проблема с правильной оценкой причин страха и переживаний, потому что тревога у пациента всегда преломляется через его конкретную жизненную ситуацию, в жалобах сначала звучат конкретные обстоятельства. Тревога заставляет видеть все жизненные обстоятельства в негативном (угрожающем) свете. Чтобы отделить тревогу от страха, нужно спросить у пациента, что его еще, помимо здоровья, беспокоит (семья, деньги, личные отношения)? Если выясняется, что в этих сферах полно негатива, то, скорее всего, это тревожное состояние.

Другое дело — навязчивый страх (фобия) — это интенсивный, неодолимый, необоснованный страх. Фобии относятся к навязчивым явлениям, для которых характерны: непроизвольность возникновения (помимо воли и желания); при этом у пациента есть критическое отношение (понимание болезненности), что отличает фобии от бредовых идей, которые фиксированы, и переубеждать человека бесполезно; есть безуспешные попытки борьбы с фобиями. Например, аэрофобия, когда человек боится летать на самолетах. Мы все переживаем, садясь в самолет, небо не очень обычная среда для человека, но большинство из тех, кто не испытывает аэрофобии, может контролировать свои ощущения (вспомнить статистику и пр.). Переживание волнения перед полетом нормальны, это не патологическое состояние. Другое дело, когда страх человека настолько интенсивен, что человек неправильно оценивает вероятность катастрофы, он себя накручивает, уверен, что с ним сейчас произойдет несчастье. Страх настолько выражен, что человек отказывается от полетов.

Фобий выделяют более 300. В международной классификации болезней выделяют 4 группы фобий:

• нозофобии (страх заболеть тяжелой болезнью), они формируют ипохондрическое расстройство;
• агорафобия (страх открытых пространств, скопления людей, остаться без помощи), связана с паническими атаками, когда случаются непродолжительные приступы выраженной тревоги с вегетативными расстройствами и страхом смерти, приводит к избегающему поведению, агорафобия страшнее клаустрофобии, последней легче избежать;
• социофобия (страх совершать какие-либо действия в присутствии других людей, выступать, покраснеть и пр.); социофобы чувствительны ко многим аспектам общения с врачом, часто доктора критикуют пациентов, чтобы мотивировать, а социофоб думает, что его осуждают, поэтому и закрывается;
• простые (изолированные) фобии — все остальные (клаустрофобия, гипсофобия и пр.). Следует здесь выделить страх глотания (фагофобия), это важно для врачей. Одно из соматических (телесных) переживаний тревоги — это спазм (комок) в горле, трудности с глотанием. Нужно выяснять этот момент перед назначением "крупных" лекарств. Некоторые в кофемолке размалывают таблетки и принимают ложкой, но в таком случае ответ на терапию будет неправильным.

ИПОХОНДРИЯ

Это необоснованные или преувеличенные опасения пациента за свое здоровье, поиск у себя какого–либо заболевания при отсутствии его объективных признаков.

Ипохондрические переживания могут быть:

• навязчивые (нозофобии), пациенты ходят к врачам "провериться", ненадолго успокаиваются;
• бредовые, когда у человека есть фиксированная идея, уверенность в наличии болезни, диагностика его не интересует;
• сверхценные (чрезмерное увлечение (доведенным до абсурда) определенным известным методом лечения или оздоровления, что наносит вред его здоровью). Пример — уринотерапия, различные диеты.

ТРЕВОЖНЫЕ И СВЯЗАННЫЕ СО СТРАХОМ РАССТРОЙСТВА (ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Причинами тревоги могут быть нормальная ситуативная реакция, реакция на стресс, один из симптомов разнообразных неврологических и психических расстройств, один из симптомов соматического заболевания и тревожные и фобические расстройства в собственном смысле слова.

В Международной классификации болезней (МКБ) 1992 г. термин "невроз" был заменен термином "расстройство". Невроз — устаревший и по-разному понимаемый термин.

В проекте МКБ–11, который должен быть утвержден в этом году, выделена самостоятельная глава "Тревожные и фобические расстройства", в самостоятельные главы выделены "расстройства, непосредственно связанные со стрессом" и "расстройства обсессивно–компульсивного спектра".

Современное понимание генеза тревожно-фобических расстройств рассматривается как концепция "уязвимость — стресс", где уязвимость может быть биологической (важную роль играет наследственность), психологической и социальной, а стресс как неблагоприятные жизненные факторы. Все психические расстройства часто манифестируют под воздействием стресса. Стресс — триггерный механизм и для тревожного расстройства.

В МКБ паническое расстройство имеет код F41.0. Паническая атака — это приступ тяжелой тревоги (паники), который возникает внезапно, кратковременен, достигает пика в течение нескольких минут, проявляется яркими вегетативными расстройствами (сердцебиение, головокружение, нехватка воздуха и др.).

F41.1 — генерализованное тревожное расстройство, когда тревога носит стойкий характер.

В лечении фобических и тревожных состояний применяется био-психо-социальный подход, где био — это антидепрессанты, анксиолитики, психо — это психотерапия, лечение методами рациональной психотерапии (тревога рассматривается как недостаток информации, организуются школы пациентов, идет рационализация тревоги), суггестивной терапии (внушение, гипноз). Но наиболее эффективна когнитивно-поведенческая психотерапия.

Правильная оценка природы тревоги важна для выбора лекарственной терапии. В лечении надо ориентироваться на два аспекта: купирование симптомов "здесь и сейчас" или лечение расстройства и на эффективность и безопасность.