В современных технологиях недостатка нет

Приоритетными направлениями лабораторных исследований при дерматозах являются:

• верификация диагноза;
• маркерная диагностика;
• выявление коморбидной, органной патологии;
• предиктивная (профилактическая) медицина;
• прогнозирование клинической эффективности и безопасности различных видов терапии дерматозов.

Методы, применяемые для верификации диагноза (его подтверждения) при дерматозах, делятся на морфологические методы оценки структуры кожи (инвазивные и неинвазивные) и функциональные методы оценки состояния кожи. Основным лабораторным методом верификации диагноза при дерматозах остается патоморфологическое исследование биоптатов кожи. Оно позволяет изучить структуру кожи и обнаружить изменения, характерные для того или иного дерматоза, а также оказывает помощь в тех случаях, когда необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Здесь можно пользоваться различными видами микроскопии: световой, фазово–контрастной, стереоскопической и др. В основе этих методов лежат различные свойства света.

Одним из современных, сравнительно недавно появившихся методов является invitro конфокальная микроскопия. Это лазерное оптическое сканирование, которое позволяет с большой точностью получить трехмерное изображение кожи по высоте, ширине и глубине.

Кроме того, в сложных случаях может применяться электронная микроскопия. Различные ее варианты: трансмиссионная, сканирующая, иммуноэлектронная. Изображение объектов исследования возникает за счет направленного потока электронов. Недостатком данного метода является низкая проникающая способность электронов, из–за чего исследуемый биологический материал должен быть приготовлен в виде очень тонких срезов. Однако только электронная микроскопия дает непосредственную информацию о молекулярной структуре клетки.

В дерматологии широко применяется метод гистохимии. Он изучает локализацию различных веществ и продуктов их метаболизма в тканях с помощью связывания определенного химического компонента клеток с красителем. Таким способом можно различать жиры, гликоген, нуклеиновые кислоты, нуклеопротеины и др. Возможен количественный учет результатов реакции. С помощью гистохимии можно подтверждать диагноз вульгарной пузырчатки, герпетиформного дерматита Дюринга, лимфомы, коллагеноза и др. заболеваний кожи.

Также широко применяются в дерматологии методы иммуногистохимии, иммунофлюоресценции. Они включают связывание определенного компонента клеток с моноклональными антителами, меченными флюоресцирующими красителями. Это информативные методы морфологической диагностики, позволяющие выявлять разнообразные молекулы непосредственно в измененных болезнью тканях. На практике эти методы применяются главным образом для иммунофенотипирования клеточного состава пролиферата при злокачественных лимфомах кожи с определением фенотипа CD–клеток и для выявления отложений Ig в различных структурах кожи при пузырных дерматозах.

К неинвазивным морфологическим методам оценки структуры кожи относятся следующие методы. Дерматоскопия и видеодерматоскопия — безболезненная процедура, в ходе которой кожный покров исследуется при помощи специализированного оптического медицинского прибора. Позволяет быстро подтвердить диагноз благодаря возможности различить те образования, которые не видимы невооруженным глазом.

Invivo конфокальная микроскопия позволяет получить изображение слоев кожи с высокой степенью разрешения в трех измерениях в реальном времени. Для исследования биоткани в оптической когерентной томографии используется оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона. Метод обладает высоким разрешением и достаточно большой глубиной проникновения — 1,5 мм. Еще один неинвазивный метод — ультразвуковое исследование кожи — обладает высокой точностью, позволяет осуществлять дифференцировку слоев кожи и оценивать состояние васкуляризации[1].

Функциональные методы оценки состояния кожи весьма разнообразны. Корнеометрия оценивает увлажненность рогового слоя, себуметрия — активность сальных желез, теваметрия — барьерные свойства рогового слоя, ревискометрия — состояние соединительнотканных волокон дермы, кутометрия — эластичность кожи, мексаметрия определяет уровень пигментации (меланин) и эритемы (гемоглобин), рН–метрия — рН кожи.

Другим приоритетным направлением лабораторных исследований при обследовании больных дерматозами является маркерная диагностика. Биомаркер — это аналит (обнаруживаемый или количественно определяемый компонент), который может быть представлен специфическим белком, метаболитом, геном, РНК–маркером. Его характеристики связаны с физиологическими, патологическими или клиническими проявлениями того или иного заболевания.

Широко распространены биохимические и т.н. клинические маркеры. Ревматоидный фактор нередко обнаруживают у больных системной красной волчанкой (СКВ), имеющих выраженный суставной синдром. Антитела к кардиолипину (маркеры вторичного антифосфолипидного синдрома) определяют в среднем у 60% больных с этой патологией. LE–клетки обнаруживаются в среднем у 70% больных СКВ. Так называемые ферменты мышечного распада (креатинфосфокиназа, АЛТ, АСТ и др.) нередко отмечают у больных дерматомиозитом.

В настоящее время широко используются иммунологические маркеры. В их числе — общий IgE в сыворотке крови больных атопическим дерматитом (АтД); специфические IgE/IgG4-антитела к пищевым, бытовым и иным антигенам, определяемые у больных АтД; антитела к десмоглеинам (I и III типа) при пузырчатке, антитела к антигенам буллезного пемфигоида. Эти иммунологические маркеры позволяют поставить точный диагноз.

Кроме того, имеются перспективные разработки в области высокочувствительной детекции белков с использованием протеомного[2] анализа кожи, сыворотки крови и интерстициальной жидкости. Они помогают идентифицировать кандидатные биомаркеры. Например, известно до 21 кандидатного белка псориаза, до 46 кандидатных белков АтД, а также транстиренин и четыре его производные — кандидатные маркеры грибовидного микоза — и др.

Часто в дерматологии используют молекулярно—генетические методы. Они обладают высокой информативностью, быстротой, малой инвазивностью (в качестве материала исследуется кровь, реже — отпечаток со слизистой щеки). Кроме того, существует возможность одновременного исследования совокупностей генов, локусов (участков) и даже проведения полногеномного секвенирования[3].

Основой для применения этих методов стали ПЦР (полимеразная цепная реакция) в реальном времени, технологии гибридизации (ДНК–чипы, экспрессионные биочипы), технологии секвенирования (от секвенирования по Сэнгеру до секвенирования нового поколения — NGS). Молекулярно–генетические методы применяются, в частности, для диагностики таких заболеваний, как грибовидный микоз, синдром Сезари, меланома кожи (для прогноза прогрессирования заболевания), дерматомиозит.

Для выявления коморбидной, органной патологии применяются высокопроизводительные системы биохимического, гематологического, иммуноферментного, ионоселективного, атомно-адсорбционного анализа, хемилюминесценции на основе широкого внедрения процессов автоматизации. За счет использования этих методов удается существенно повысить точность диагностики.

Предел обнаружения аналитов в настоящее время достиг значений цептомолей (1×10^–21) и йоктомолей (1×10^–24) на 1 литр. Это позволяет говорить о многосторонней "технологической революции" лабораторной аналитики.

Большие возможности быстрого и информативного обследования больных дерматозами дает биосенсорная технология — иммуноанализ на микросферах (хМАР-технология). Это многопараметрический метод исследования, основанный на использовании окрашенных полистирольных микросфер и флуоресцентной детекции аналитов.

Изучаемые субстраты разнообразны: сыворотка/плазма крови, экстракт биоптата кожи, синовиальная жидкость, слюна, биологические секреты и др. жидкости организма. Предметом изучения могут являться маркеры острой фазы, ангиогенеза, сепсиса и апоптоза, цитокины, изотипы иммуноглобулинов, маркеры кожи. Кроме того, метод позволяет изучать мутацию в генах, белки, нуклеиновые кислоты, факторы транскрипции. И на этом его возможности не ограничиваются. Преимущества хМАР–технологии состоят в возможности изучения широкого профиля биомолекул в пробе с минимальным объемом биоматериала, увеличении производительности, возможности осуществлять детекцию различных видов аналитов (ДНК, антител, ферментов, антигенов).

Предиктивная (профилактическая) медицина является одним из наиболее перспективных направлений современной молекулярной медицины, опирающейся на лабораторные методы. Она изучает возможность прогнозирования заболевания у человека на основе достижений биологии XXI в., которую называют многомерной биологией. Методическую основу предиктивной медицины составляет выявление генов, определенные аллели[4] которых предрасполагают или, напротив, препятствуют развитию различных заболеваний.

В настоящее время частично расшифрована структура наследственной предрасположенности к псориазу и АтД. В значительной степени расшифрована генетическая основа многих генодерматозов.

И, наконец, последнее из упомянутых приоритетных направлений диагностики дерматозов – прогнозирование клинической эффективности и безопасности различных видов терапии дерматозов. Хорошо известно, что терапия дерматозов может оказывать положительный терапевтический эффект либо не оказывать клинического эффекта. Кроме того, она может вызвать развитие осложнений.

Вопросами прогнозирования эффективности и безопасности терапии заболеваний занимается фармакогенетика. Предметом ее изучения является полиморфизм генов[5], который определяет вариабельность ответа разных людей на прием того или иного лекарственного препарата. Это позволяет выбирать рациональную стратегию лечения и тем самым экономить средства на лечение больных.

В результате отечественных исследований установлена прогностическая значимость определения полиморфизма гена TNF-R-II у больных псориазом в отношении эффективности терапии генно–инженерным препаратом инфликсимаб. Также установлены значимые ассоциации между полиморфизмами генов эксцизионной системы репарации ДНК и риском развития УФ–индуцированной эритемы и диффузной необратимой гиперпигментации кожи больных псориазом, получающих фототерапию.

Современная дерматология располагает большим арсеналом технологий, которые могут успешно применяться для диагностики дерматозов. И именно от дерматовенерологов во многом зависит эффективность их применения.

Подготовлено на основе выступления Наталии Фриго, зам. директора по научной работе Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы, д.м.н., проф., на IX Международном форуме дерматовенерологов и косметологов