Внебольничная пневмония: рекомендации к лечению

Синопальников Александр Игоревич
Зав. кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии постдипломного образования, проф., заслуженный врач РФ, д.м.н.

Среди широкого круга пневмоний внебольничного происхождения абсолютное большинство (до 80%) имеет легкое течение болезни характеризуемое минимально возможным риском кумулятивного, летального исхода, не превышающего 1–3%. Для этой категории больных предусмотрена возможность амбулаторно–поликлинического лечения.

Госпитализируются, по различным оценкам, от 20 до 60% пациентов от общего числа заболевших. Каждый десятый из госпитализируемых больных — это пациент с тяжелым течением заболевания, которому неотложно требуется помещение в палаты интенсивной терапии или реанимации. Для этой категории пациентов прогнозируемый риск летального исхода оценивается очень высокой цифрой (до 30–40%), несмотря на все усилия врачей.

Из причин, обуславливающих неблагоприятный исход течения болезни, стоит выделить острую дыхательную недостаточность, септический шок и полиорганную недостаточность, а также реже встречающиеся — сердечную недостаточность, различного рода тахиаритмии, септический кетоацидоз. Определенное значение в рубрике поздней летальности (спустя 48 час. после госпитализации) отведено инфекционным осложнениям. Если наибольшие показатели летальности характеризуют пневмонию больных, пребывающих в палате интенсивной терапии и реанимации, то возникает вопрос: кого следует помещать в данные подразделения, и каким программам лечения при этом отдавать предпочтение? Это диктуется принятыми в конкретной стране стандартами оказания медицинской помощи, определяется качеством оснащенности больничных учреждений, равно как и предусмотрительностью врачей в отношении данной категории больных. Особое значение приобретает время помещения пациента в отделение интенсивной терапии. Кумулятивная выживаемость больных возрастает, если они были помещены в специальные условия в течение первых 24–48 час. с момента заболевания. Прогноз пациента зависит от появления у него такого тревожного синдрома, как острая дыхательная недостаточность, в основе которой лежит бактериальное воспаление. Только ли от нарушения системной гемодинамики зависит судьба пациента? Оказывается, нет. Существенное влияние играет возраст, наихудшие перспективы у лиц пожилого и старческого возраста, сопутствующие заболевания обуславливают вероятность неблагоприятного исхода. Перспектива выживания пациентов анализируется в зависимости от развития бактеримии (обнаружение в крови больного бактерий), от наличия и отсутствия признаков рентгеновского прогрессирования пневмонической инфильтрации.

Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых (ВБП), вышедшим из–под пера экспертов Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (приняты в октябре 2014 г.), основным возбудителем ВБП признан Streptococcus pneumoniae.

Табл. Возбудители ВБП, часто встречающиеся у различных групп населения

Существуют объективные оценки прогноза течения внебольничной пневмонии (ВБП), первым таким шагом являлась шкала PORT (индекс тяжести), созданная в конце XX в., — шкала, трудная в нелегкой работе врача (она не прижилась ни в России, ни в Европе). Врачом оценивается, помимо паспортного возраста, наличие определенного круга заболеваний, пребывание больного в усугубляющем процесс состоянии (расстройство сознания, выраженность тахикардии, наличие гипотензии и нарушение термогенеза). Это касается определенного круга лабораторных параметров, включая показатель pH, электролиты сыворотки, глюкозы и т.д. Сложность одномоментного получения всей этой информации обусловило постепенный отказ от нее. В Европе, а затем и в России получила распространение более лаконичная шкала CURB–65, в которой задействованы 4–5 параметров (нарушение сознания, показатель азота мочевины крови, уровень диастолического или систолического давления, показатель частоты дыхательных движений, фактический возраст пациента до или более 65 лет). Ценность этих двух шкал невелика — от 10 до 29%, в большинстве случаев пациенты, нуждающиеся по объективным показателям в неотложной госпитализации, не добирают необходимого числа баллов по указанным шкалам и остаются без помощи.

Все последующие разрабатываемые шкалы оценки состояния больных ВБП заимствовали подход, который был впервые продемонстрирован на страницах издания североамериканского общества инфекционных болезней. Но и здесь не обошлось без дополнений, критерии шкалы не вполне удовлетворяли запросам реальной практики, возникла необходимость оптимизировать ее характеристики, в частности, важным показателем, который используется сейчас повсеместно, это — оценка уровня лактат–ацидоза, гипопротеинемии (патологически низкое содержание белка в сыворотке крови), гипоальбунемии (падение уровня альбуминов крови) и, конечно же, возраст пациента. В настоящее время существует множество шкал для оценки состояния больного ВБП, при их разработке специалисты пытаются избежать утяжеления шкалы ради того, чтобы она была востребована практикующими врачами. Как альтернатива североамериканской шкале, появляется еще одна шкала, которая содержит меньше критериев для оценки: число дыхательных движений, респираторный индекс при искусственной вентиляции легких, наличие мультилабарной инфильтрации, расстройство сознания, азотемия, уровень бактериального давления. Именно упрощенные критерии в сочетании с лактат–ацидозом на сегодняшний день признаются наиболее точным инструментом в оценке прогнозов внебольничных пневмоний, и, естественно, выделение той категории больных, которая нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Но и этот подход в определении тяжести заболевания признан не самым оптимальным. Сегодня привлекаются индикаторы состояния здоровья — биомаркеры, такие как С–реактивный белок плазмы крови, концентрация которого повышается при воспалении, в меньшей степени это касается прокальцитонина, концентрация которого возрастает лишь при активации острой фазы заболевания.

Как бы мы ни оптимизировали существующий инструмент оценки прогноза внебольничной пневмонии, но в полной степени заменить ими правильно принимаемое врачебное решение никогда не удастся. Эффективность пребывания пациента с ВБП в отделении интенсивной терапии и реанимации напрямую зависит от того, соответствует ли назначаемая антимикробная терапия стандартизированным рекомендациям, и тогда риски неэффективности снижаются на 39%, в противном случае вероятность ухудшения состояния пациента повышается в 2,5 раза.

До недавнего времени существующие подходы к эмпирической антимикробной терапии ВБП, если и не были идентичны, то перекликались друг с другом. Антимикробная терапия включает в себя комбинацию либо облигатную, либо факультативную антипневмококкового бета–лактама с современными макролидными антибиотиками, комбинация респираторных фторхинолонов, в частности, моксифлоксацина с антипневмококковыми цефалоспоринами. Европейские эксперты допускают возможность монотерапевтического подхода с применением моксифлоксацина в лечении тяжелой ВБП. В настоящее время в России не существует ни одного штамма пневмококка, устойчивого к указанному виду терапии.

Прогнозировать этиологию пневмонии тяжелого течения помогает знание некоторых деталей анамнеза. Врач в выборе лекарственных средств должен учитывать антимикробную активность того или антибиотика в отношении конкретно выявленного возбудителя ВБП. У больных без факторов риска, инфицированных синегнойной палочкой, фигурируют препараты с репутацией высокой антипневмококковой и стрептококковой активности (цефалоспорины III поколения и макролиды). В случае комбинации бета-лактама и современного макролидного антибиотика риск летального исхода при ВБП снижается на 33%. У пациентов из отделения интенсивной терапии и реанимации в зависимости от того, назначена ли им комбинированная терапия с макролидами, снижается риск летального исхода на 17%.

На вопрос "Почему назначение макролидов дает преимущества при лечении ВБП?" до настоящего времени нет однозначного ответа. Макролиды характеризуются высоким противовоспалительным эффектом (положительное влияние на концентрацию цитокинов — особых полипептидных молекул, стимулирующих активность клеток организма), который выгодно отличает их от других антимикробных средств, кроме того, они способны стабилизировать проницаемость эпителиального барьера, макролиды вызывают воздействие на бактерии путем снижения синтеза ими белков, факторов вирулентности и т.д.

Отдельная категория пациентов, которые являются носителями факторов риска, инфицированные синегнойной палочкой (пациенты с деструктивными заболеваниями легких, диффузными бронхоэктазами), с декомпенсированным сахарным диабетом, пациенты, в течение полугода получающие системные глюкокортикостероиды, — все эти показатели повышают риск инфицирования. Учитывая эту особенность, следует дополнительно назначить два антисинегнойных препарата (защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, в частности левофлоксацин в комбинации с аминогликозидами). В реальной практике встречается предполагаемая или доказанная аспирация, которая довольно часто обуславливает инфицирование не только грамотрицательной и анаэробной микрофлорой, и за этим обстоятельством стоит высокая вероятность развития деструктивных поражений легких. В данном случае очевидно назначение антианаэробных препаратов, оно должно рассматриваться в качестве приоритетного направления эмпирической терапии (предусмотрено применение защищенных аминопенициллинов, антипневмококкового цефалоспорина в комбинации с современным макролидным антибиотиком).

Что следует учитывать при попытке оптимизировать исход ВБП? Выбор антимикробной терапии, проведение курса оксиметрии (измерение концентрации кислорода в крови) — 3 час., время до определения сатурации (насыщения) гемоглобина кислородом. Проведение курса оксиметрии позволяет выявить у пациента наличие острой дыхательной недостаточности, что служит поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации. Образцы крови для диагностики требуется взять до проведения антибиотикотерапии. Нельзя забывать, что никакие аргументы не могут служить основанием для отсрочки введения первой дозы антибиотиков. Важно вовремя начать антибиотикотерапию (в первые 4–8 час.).

Однако лучше любого, даже самого качественного лечения, является только вакцинопрофилактика.

По материалам ХIV научно–практической конференции "Фармакотерапия заболеваний верхних и нижних дыхательных путей"