Вторичный характер артериальной гипертензии

ТЕРАПЕВТ — ОН ЖЕ ЭНДОКРИНОЛОГ

Когда пациент жалуется терапевту на повышенное артериальное давление, он, как правило, выписывает ему гипотензивные лекарственные препараты. При этом, списывая все на атеросклероз сосудов. "Однако как минимум в 15% случаев артериальная гипертензия является признаком наличия у больного того или иного эндокринного заболевания. И современному терапевту нужно не просто "сбивать" пациенту АД, а правильно поставить диагноз. А вариантов тут несколько", — говорит проректор по научной работе и заведующая кафедрой внутренних болезней РостГМУ, член Американского эндокринологического общества, заведующая терапевтическим отделением с эндокринным профилем коек, д.м.н., проф. Наталья Ивановна Волкова.Она перечислила эти диагнозы.

Диагноз №1. Феохромоцитома. Это — опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией, нередко сопровождается гипертоническими кризами. Для диагностики проводят пробы, определение содержания катехоламинов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ.

Диагноз №2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят повышенное артериальное давление, головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно–мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Необходимо провести биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ, КТ и МРТ надпочечников, печени и почек.

Диагноз №3. Синдром Иценко — Кушинга. У подавляющего количества больных наблюдается характерное ожирение. Избыточное количество жировой клетчатки определяется на спине, животе, груди, лице (лунообразное лицо). Происходит атрофия мышц, уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, особенно заметно нарушение тонуса ягодичных мышц. "Скошенные ягодицы" — один из типичных признаков заболевания. У таких больных кожа сухая, шелушащаяся, имеет мраморный оттенок. Одно из тяжелых осложнений синдрома — остеопороз, в результате чего возникают переломы и деформации костей. Избыточная выработка надпочечниковых андрогенов приводит к возникновению гирсутизма у женщин — оволосения по мужскому типу. Кроме того, у больных женщин возникают нарушения менструального цикла. И конечно, практически у всех таких пациентов фиксируется стойкая гипертензия.

Для диагностики необходимо направить больного на анализ мочи (при данной патологии обнаруживается повышенный уровень гормона кортизола). Дальнейшие исследования необходимы для выявления аденомы гипофиза, опухоли надпочечников или других органов и осложнений заболевания. Для этого назначается ультразвуковая диагностика, рентгенография, компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Диагноз №4. Сахарный диабет. И тут хочется напомнить, что сахарный диабет — это тоже заболевание эндокринной системы. Оно возникает по причине недостатка инсулина и характеризуется нарушением обмена веществ, в частности, обмена углеводов. При сахарном диабете поджелудочная железа теряет способность секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества.

У 80% диабетиков повышенный уровень АД. Наряду с этим существует комплекс симптомов, характерных для сахарного диабета 1–го и 2–го типов. В частности: частое мочеиспускание и чувство неутолимой жажды; быстрая потеря веса, ощущение слабости или усталости; неясность зрения, онемение и покалывание в конечностях; головокружения; медленное заживление ран; падение температуры тела ниже средней отметки; судороги икроножных мышц.
Больного необходимо направить на анализ крови с целью выяснения уровня глюкозы.

Шкалу SCORE в каждый кабинет поликлинического терапевта!

Большим подспорьем для первичной диагностики служит шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). Она разработана для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Основой для шкалы послужили данные исследований, проведенных в 12 странах Европы (включая Россию), с общей численностью 205 178 человек. Есть два варианта шкалы SCORE: для стран с низким риском и стран с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Россия, к сожалению, относится к второму варианту.

Оценка суммарного риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания с помощью шкалы зависит от пола, возраста, уровня систолического АД, курит ли пациент и уровня общего холестерина. Полученная цифра представляет собой вероятность наступления смертельного исхода от сердечно–сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет, выраженную в процентах.

Пользоваться этой шкалой очень просто. Нужно просто выбрать ту часть шкалы, которая соответствует полу, возрасту и статусу курения пациента. Далее внутри таблицы следует найти клетку, наиболее соответствующую индивидуальному уровню измеренного систолического артериального давления (АД мм рт. ст.) и общего холестерина (ммоль/л). Число, указанное в клетке, показывает 10–летний суммарный сердечно-сосудистый риск данного пациента. Например, если пациент, 55 лет, курит в настоящее время, имеет систолическое АД 145 мм рт. ст и уровень общего холестерина 6,8 ммоль/л, то его риск равен 9% (на рис. 1 цифра 9 размещена в окружности белого цвета).

• Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким.
• Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >1 до 5% считается средним или умеренно повышенным.
• Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >5 до 10% считается высоким.
• Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10% считается очень высоким.

Однако в определенных случаях шкала SCORE не используется. Это касается пациентов с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, цереброваскулярные болезни, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II типа, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска.

Кстати, многие терапевты заметили, что сам вид плаката со шкалой SCORE на стене привлекает внимание пациентов и заставляет их задуматься над корректировкой своего образа жизни.

Подготовлено по материалам цикла образовательных сессий для врачей поликлиник "Амбулаторный прием"

Марина Масляева