Взаимозаменяемость лекарственных средств в формате ЕАЭС

Всем представителям фармацевтического рынка и здравоохранения Елена Захарочкина, к.фарм.н., доцент кафедры регуляторных отношений в области обращения лекарственных средств и медицинских изделий Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, убедительно советует внимательно следить за ходом обсуждения этой темы.

И ПРОЦЕСС ПОШЕЛ…

Понятие взаимозаменяемости лекарственных препаратов появилось в России 1 июля 2015 г. благодаря поправкам, внесенным Федеральным законом от 22.12.14 №429–ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" (Закон №429–ФЗ). После этого появились и другие правоприменительные документы:

• Постановление Правительства РФ от 28.10.15 №1154 "О порядке определения взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения" (ПП №1154).
• Распоряжение Правительства России от 12.01.18 №9-р "Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») — "Развитие конкуренции в здравоохранении" (п. 2. Обеспечение функционирования института взаимозаменяемости лекарственных препаратов — 12 мероприятий 2018–2019) — далее РП №9–р.
• Приказ Минздрава России от 08.02.18 №57 "Об утверждении плана–графика реализации плана мероприятий («дорожной карты») «Развитие конкуренции в здравоохранении", утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 12 января 2018 г. №9–р".
• Решение Совета ЕЭК от 03.11.16 №92 "Об отдельных вопросах обращения лекарственных препаратов" (пока не вступило в силу).

Так как окончательного решения, касающегося взаимозаменяемости лекарственных препаратов, еще не было принято, всем участникам фармацевтического рынка весьма полезно знать, как же развивались и продолжают развиваться события в этом вопросе. Итак, вот хронология, касающаяся регулирования взаимозаменяемости лекарственных препаратов:

20 июня 2018 г. Президент России утвердил перечень поручений по итогам совещания с членами правительства. Правительству РФ поручено обеспечить внесение в национальное законодательство изменений, направленных на уточнение порядка определения взаимозаменяемости в отношении различных групп таких препаратов.

В связи с этим Минздраву России поручено разработать при участии Федеральной антимонопольной службы России и утвердить план мероприятий по определению взаимозаменяемости на 2018–2021 гг. с указанием этапов, сроков и целевых показателей выполнения этих мероприятий в отношении различных групп лекарственных препаратов. Но уже сейчас эти сроки отодвинуты... ориентировочно до 2025 г. Однако ситуация может измениться как в одну, так и в другую сторону.

ЧТО ВСЕ ЭТО ЗНАЧИТ В ФОРМАТЕ ЕАЭС?

Уполномоченные органы государства — члена ЕАЭС вправе проводить процедуру определения взаимозаменяемости в соответствии с законодательством данного государства. Решение действует на территории государства–члена, в соответствии с законодательством, которое им принято. При этом решение уполномоченного органа государства–члена о выдаче регистрационного удостоверения действительно на всей территории ЕАЭС и принимается без учета результатов определения взаимозаменяемости. А определение взаимозаменяемости не влияет на дальнейшее обращение в рамках ЕАЭС.

Уполномоченные органы государств-членов вправе вести реестр (перечень) взаимозаменяемых лекарственных препаратов, обращающихся на территории государства-члена, в установленном национальным законодательством порядке, с использованием сведений Единогореестра зарегистрированных лекарственных средств ЕАЭС, в т.ч. для информирования субъектов обращения. А Российская Федерация должна обобщить данные по итогам определения взаимозаменяемости в России.

Между тем все участники фармацевтического рынка РФ ждут внесения изменений в №61–ФЗ. Законопроект для этого был разработан еще 17.05.2018 г. Но он до сих пор не принят.

РОЛЬ ФАС РОССИИ

ФАС придерживается мнения, что основным документом, определяющим тенденцию в вопросе взаимозаменяемости лекарственных препаратов, является "Дорожная карта", утвержденная Правительством РФ 12.01.18 №9–р. Представители ФАС уверены, что именно этот документ стимулирует развитие конкурентности в здравоохранении. В «дорожной карте» есть так называемый "второй блок". Он посвящен формированию института взаимозаменяемости лекарственных препаратов. "На основании этого документа предполагается провести 12 мероприятий. На самом же деле их гораздо больше. Между тем "дорожная карта" была внесена в законопроект, который предполагается принять в плане дополнения к 61–ФЗ", — говорит Елена Захарочкина. Пока же согласно ст. 4 Закона №61-ФЗ взаимозаменяемый лекарственный препарат — это препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью, имеющий эквивалентные качественный и количественный составы действующих и вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения в отношении референтного препарата, т.е. препарата, который впервые зарегистрирован в России, качество, эффективность и безопасность которого доказаны на основании результатов доклинических и клинических исследований. По сути, взаимозаменяемый препарат — это препарат с теми же действующими веществами, что и у сравнимого препарата, и обладающий тем же эффектом.

ВОПРОСЫ ОСТАЮТСЯ…

Сложность в оценке регулирующего воздействия общих нормативных документов приводят к отсутствию сформулированной и обязательной к исполнению государственной политики в области антимонопольного законодательства и в области охраны и защиты прав на интеллектуальную собственность. Одним из наиболее дискуссионных вопросов при гармонизации нормативных документов стал вопрос о взаимозаменяемости лекарственных препаратов. Вторым подобным противоречием явилось исключение из российского законодательства понятия оригинального препарата и замена этого понятия на "референтный". На самом деле "оригинальным" препаратом является тот, что был первым разработан. А "референтным" тот, что был первым зарегистрирован на основании собственных доклинических и клинических исследований.

Обсуждение вопроса по взаимозаменяемости имеет существенные последствия для фармрынка (прежде всего системы госзакупок) и затрагивает интересы всех участников рынка во всех значимых нишах и нозологиях. Сведения о невзаимозаменяемости могут привести к возврату практики закупки по торговым наименованиям, что вернет сегмент государственных закупок к зависимости от брендов и бюджетов на их продвижение, аналогично с ситуацией на коммерческом рынке. Терапевтическая взаимозаменяемость может быть доказана или опровергнута в результате сравнительных клинических испытаний.

С административной позиции с 2008 г. была принята точка зрения, что все зарегистрированные препараты в рамках одного МНН признаются взаимозаменяемыми по результатам процедуры регистрации, пока не доказано обратное. А как может быть доказано обратное, если лекарственный препарат зарегистрирован? Естественно, здесь вступают в силу результаты данных фармаконадзора, т.е. маркетинговые исследования после выхода препарата на фармацевтический рынок. Это имело важную роль во внедрении единственного способа закупки лекарственных средств в виде аукциона, который должен проводиться по принципу "один МНН, один лот". Многочисленные нарушения в действиях госзаказчиков не делают эту норму стопроцентной в правоприменительной практике, но данная норма явилась главным фактором возможности изменения структуры фармрынка в сегменте госзакупок в части ухода от практики закупок по торговым наименованиям.

Весь этот алгоритм действий пока так нечетко выстроен, что вызывает частичное или полное непонимание практически всех участников фармацевтического рынка. Многие из них вносят предложение оставить термин «терапевтический эквивалент» и убрать "биологический эквивалент". Это связано с тем, что у нас развивается рынок биологических лекарственных препаратов. Просто потому, что с химическими формулами и простыми молекулами все достаточно понятно, т.е. действительно легко определить эквивалентность. А вот с биологическими препаратами весьма затруднительно определить эквивалентность — очень сложные формулы, составы…

В октябре 2018 г. прошла межведомственная конференция "Применение норм законодательства Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок. Обзор нововведений и лучших практик, рассмотрение типовых нарушений, мнение регуляторов". Тогда же заместитель начальника Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России заявил, что в настоящее время 84% всех обращаемых в России лекарств не признаны Минздравом России взаимозаменяемыми. Более того, до сих пор не установлена эквивалентность лекарственных форм для лекарственных препаратов.

В настоящее время ФАС согласовала поправки в Закон №61–ФЗ, разработанные Минздравом при участии Службы. План мероприятий содержит конкретные сроки и целевые показатели в отношении различных групп лекарственных препаратов, в т.ч. приоритетные сроки установления взаимозаменяемости для препаратов перечня ЖНВЛП и до 31 декабря 2020 г. предполагается установить взаимозаменяемость для 80% лекарственных препаратов. В отношении оставшихся препаратов (20%) планируется предоставление дополнительного срока установления взаимозаменяемости, а именно до 31 декабря 2021 г. Это сделано с тем, чтобы производители смогли провести все необходимые дополнительные исследования.

ФОРМИРОВАНИЕ СПИСКА РЕФЕРЕНТНЫХ ЛП

Согласно РП №9-р формирование списка референтных лекарственных препаратов приведет к тому, что произойдет:

• совершенствование порядка формирования перечней в части исключения из них наименований лекарственных форм и включения способов введения (создание равных условий обращения эквивалентных лекарственных форм);
• установление требования о предоставлении комиссией Минздрава России по формированию перечней информации обо всех лекарственных препаратах, включенных в перечень ЖНВЛП, имеющих эквивалентные показания к применению, при рассмотрении вопроса о включении препарата в перечень ЖНВЛП.

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛЯЖЕТ И НА ВРАЧЕЙ, И НА ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Уже сейчас ведется проработка вопроса об установлении профессиональной ответственности медицинских работников за нарушение требований законодательства РФ об обращении лекарственных препаратов в сфере охраны здоровья. Прорабатывается и вопрос о мерах, направленных на информирование врачебного сообщества и пациентов о взаимозаменяемых лекарственных препаратов.

Рассматривается введение мер административной ответственности производителей за включение в инструкцию недостоверной информации, а также за невключение актуальной информации относительно свойств и характеристик лекарственного препарата.

Планируется ввести в обязанность совершенствование порядка внесения изменений в инструкции препаратов, зарегистрированных в рамках одного МНН. В частности, установления требования об обязательном внесении изменений во все инструкции при изменении данных о противопоказаниях и побочных эффектах одного из лекарственных препаратов и проработка вопроса об административной ответственности держателей или владельцев регистрационных удостоверений за невыполнение указанных требований.

АПТЕКИ! ПРЕДЛАГАЙТЕ ДЕШЕВОЕ!

Особенно интересно предложение, касающееся введения требования к аптечным организациям об информировании покупателей о наличии более дешевых аналогов приобретаемых препаратов и о ценах на них.

Авторы Проекта изменений, вносимых в приказ Минздрава России от 31.08.16 №647н "Об утверждении Правил Надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения" (п. 54) уверены, что "при реализации лекарственных препаратов, фармацевтический работник должен информировать покупателя о диапазоне стоимости имеющихся в наличии в аптечной организации взаимозаменяемых лекарственных препаратов в рамках одного МНН относительно запрошенному лекарственному препарату". Трудно себе представить, когда покупатель просит фармацевта продать ему лекарственный препарат "Х", а работник первого стола начинает уговаривать клиента купить препарат "У" или "Z", объясняя при этом: "Берите! Это дешевле!"

Интересно, а что нужно будет делать аптеке с более дорогими аналогами? Да и кто будет контролировать диалог фармацевта с клиентом?

Будут ли применяться какие–то меры по отношению к первостольнику, забывшему предложить покупателю более дешевый "взаимозаменяемый" препарат?

Будет ли нести за это ответственность аптечная организация, в которой фармацевт, ведущий отпуск, не предложил более дешевый препарат? И если будет, то какую именно? Ждать штрафы? Пока ответов нет. Но со временем они могут появиться.

ЧТО УБРАТЬ, А ЧТО ОСТАВИТЬ?

До сих пор не установлена эквивалентность лекарственной формы, т.к. присутствует некоторое смешение понятий. Например, путаются "назначения", "применение", "дозировка". Эквивалентна ли лекарственная форма? Скажем, таблетка и капсула. А капли для перорального применения? Наблюдается сложность и с подменой понятий. Например, назначения и формой применения. Видимо поэтому ФАС настаивает на том, чтобы вообще убрать понятие «лекарственная форма». И оставить только "способ введения".

ПРОЕКТ МНОГОЕ ОБЪЯСНЯЕТ

Проект о внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" дает некоторые ответы на возникающие у представителей фапмрынка вопросы. Итак, взаимозаменяемый лекарственный препарат — это лекарственный препарат, взаимозаменяемость которого определена в соответствии со ст. 27.1 настоящего ФЗ–61.

Лекарственные препараты, определенные как взаимозаменяемые референтному лекарственному препарату, взаимозаменяемые между собой (взаимозаменяемый ЛП — ЛП с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного ЛП, имеющий эквивалентные ему качественный состав и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения).

Определение взаимозаменяемости не распространяется на референтные лекарственные препараты, лекарственные растительные препараты, гомеопатические лекарственные препараты, разрешенные для медицинского применения в России более 20 лет.

На данный момент существует проект относительно лекарственных препаратов, в отношении которых невозможно проведение исследования их биоэквивалентности. Например, в нем взаимозаменяемость определяется:

• в процессе государственной регистрации;
• на основании сравнения с референтным по определенным параметрам;
• при проведении экспертизы лекарственного препарата в части экспертизы качества и (или) экспертизы отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения.

При отсутствии в обращении референтного лекарственного препарата к референтным приравниваются впервые зарегистрированные в России лекарственные препараты на основании проведенных собственных доклинических исследований лекарственных средств и собственных клинических исследований лекарственных препаратов и находящиеся в обращении на территории Российской Федерации.

Референтный лекарственный препарат — препарат, который впервые зарегистрирован в Российской Федерации, качество, эффективность и безопасность которого доказаны на основании результатов доклинических исследований и клинических исследований ЛП, проведенных в соответствии с требованиями ч. 6 и 7 ст. 18 ФЗ–61 в отношении лекарственных средств для медицинского применения, и который используется для оценки биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности, качества, эффективности и безопасности воспроизведенного или биоаналогового (биоподобного) лекарственного препарата, в рамках одного международного непатентованного, или группировочного, или химического наименования лекарственного средства, — подлежит включению в Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС) с 1 января 2018 г. С этого же срока допускается использование результатов определения взаимозаменяемости.

Важно отметить, что не является препятствием для определения взаимозаменяемости отсутствие в инструкции по медицинскому применению показаний к применению, указанных в инструкции по медицинскому применению референтного ЛП и защищенных действующим патентом.

Важно! Под эквивалентными понимаются разные лекарственные формы, имеющие одинаковые способ введения и способ применения, обладающие сопоставимыми, фармакокинетическими характеристиками и фармакологическим действием и обеспечивают также достижение необходимого клинического эффекта.

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Важно, что Проект о внесении изменений в Федеральный закон "Об обращении лекарственных средств" предполагает учитывать и эквивалентность или сопоставимость состава вспомогательных веществ. Различия состава вспомогательных веществ не являются препятствием для их взаимозаменяемости, если при проведении исследования биоэквивалентности или терапевтической эквивалентности доказано отсутствие клинически значимых различий фармакокинетики и (или) безопасности и эффективности. При различии состава вспомогательных веществ взаимозаменяемость может определяться с указанием на исключение отдельных групп пациентов.

Эквивалентность или сопоставимость состава вспомогательных веществ (различия состава вспомогательных веществ не должны приводить к риску возникновения серьезных нежелательных реакций у отдельных групп пациентов или повышения частоты их возникновения). Не секрет, что часто именно вспомогательные вещества вызывают у пациентов различные побочные или нежелательные эффекты.

Конечно, использование различных солей, эфиров, комплексов, изомеров, кристаллических форм и других производных одного и того же действующего вещества — для фармацевтических субстанций, а также различия лекарственных форм и различия состава вспомогательных веществ не являются препятствием для взаимозаменяемости. Но только, если:

• при проведении исследования биоэквивалентности ЛП доказано отсутствие клинически значимых различий фармакокинетики и/или
• при проведении исследования терапевтической эквивалентности доказано отсутствие клинически значимых различий безопасности и эффективности ЛП (в случае невозможности проведения исследования биоэквивалентности).

ЧТО ЭТО ДАСТ?

Полным ходом идет проработка вопроса о целесообразности внесения изменений в ст. 18 в части установления запрета на регистрацию воспроизведенных лекарственных препаратов в дозировках, отличающихся от дозировок референтных лекарств, а также инструкции которых отличаются от инструкций референтных препаратов (устранение возможности государственной регистрации ЛП с терапевтически необоснованными дозировками, прекращение практики недобросовестного использования сведений инструкций при проведении закупок).

Установление эквивалентности лекарственных форм для препаратов, зарегистрированных до утверждения приказом Минздрава России от 27.07.16 №538н перечня наименований лекарственных форм, предусматривает:

• формирование реестра типовых инструкций по применению взаимозаменяемых лекарственных препаратов;
• проверка документов регистрационных досье на импортные лекарственные препараты на соответствие регистрационным досье на эти же препараты, зарегистрированные за рубежом, а также проверку на соответствие регистрационных досье на референтные и воспроизведенные лекарства, зарегистрированные в России.

12 ноября 2018 г. на совещании Президента РФ с членами правительства министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сказала: "С 1 января 2019 г. вступает в работу обновленная версия информационно-аналитической системы мониторинга и контроля в сфере государственных закупок лекарственных препаратов, учитывающая дополнительные поля, такие как эквивалентные лекарственные формы и эквивалентные единицы измерений дозировок лекарств и, кроме того, взаимозаменяемость лекарственных препаратов. Введение понятия "взаимозаменяемость" в систему позволяет разукрупнять однородные группы и, таким образом, дает дополнительную возможность конкурентному снижению цены на взаимозаменяемые лекарства. На сегодняшний день в соответствии с действующим законодательством только 16% лекарств могут быть признаны взаимозаменяемыми. Минздрав РФ совместно с ФАС разработали законопроект, который расширяет понятие "взаимозаменяемости".

Этот законопроект согласован всеми ведомствами и внесен в Правительство. Кроме того, нами утвержден план по определению взаимозаменяемости лекарств до 2021 г., который позволит довести процент взаимозаменяемости максимум до 60–70% с учетом наличия международного опыта. И, таким образом, уже с 2019 г. мы поэтапно начнем вводить референтные цены для взаимозаменяемых лекарственных препаратов. Это — дополнительная возможность по снижению цены. Предварительные данные показывают, что по целому ряду однородных групп лекарств мы снижаем уже сейчас цену на 10–15%. Но расширение перечня взаимозаменяемых препаратов позволит, как нам представляется, снизить более существенно. И поэтому основной декремент цены мы увидим в 2019 г. по мере расширения взаимозаменяемых лекарственных препаратов.

Итак, вся работа по взаимозаменяемости лекарственных препаратов имеет вполне понятный и реалистичный посыл — снизить цены на лекарственные препараты.

Институт взаимозаменяемости лекарственных препаратов важен по целому ряду причин — он служит цели надлежащего лекарственного обеспечения населения, способствует корректировке ценовой политики на лекарства, что в свою очередь может благоприятно повлиять и на лекарственное обеспечение при снижении стоимости препаратов. Кроме того, этот институт влияет на конкуренцию на фармацевтическом рынке.

По материалам VIII Всероссийского конгресса "Фармацевтическая деятельность в России и ЕАЭС: нормативно–правовое регулирование. 2019. Лето"