Залог эффективности системы здравоохранения — лекарства

Организация Объединенных Наций приняла план устойчивого развития, в котором много позиций, связанных с оценкой здоровья населения той или иной страны. По рейтингу ООН Россия из 100 возможных баллов получила 54, и это всего лишь 119–е место из 180 стран.

Попович Лариса Дмитриевна
Директор Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики"

Проблемы России достаточно понятны: у нас очень высокий уровень ВИЧ, туберкулеза, различных неинфекционных заболеваний, а также негативных социальных факторов — суицида, насилия, алкоголизма, курения. Эти поведенческие факторы сильно тянут вниз российское здравоохранение.

Существует большая зависимость индекса SDG (SustainableDevelopment Goals —Цели устойчивого развития) от социально–демографического индекса SDI (Socio–demographic Index)

Если расположить страны по уровню социально–демографического индекса, который включает в себя подушевой ВВП в стране, общий уровень фертильности (способность к воспроизводству. — Прим. ред.) и достижения в образовании, то пропорционально росту этих факторов растет и показатель здоровья. Выпадают из этого графика две страны — Россия и США. Судя по своим показателям, в рамках общей зависимости Россия должна была бы получить не 19,5 балла в мире, а на 20 больше. США также выпадает из общей зависимости — на 6,2 балла. Марокко выглядит лучше ожидаемого на 12,9 балла.

Все дело в расходах на здравоохранение. Много говорится, что Россия мало тратит на развитие этой системы. В структуре расходов на здравоохранение в мире есть частные и государственные. В России — стране, где конституционно гарантирована бесплатная медицинская помощь, — доля частных расходов уже невероятно велика и продолжает расти. В мире доля частных расходов тоже велика, но меньше, чем в РФ. Соединенные Штаты Америки, сделав выводы, активно увеличивают государственные расходы на здравоохранение. Весь мир движется к увеличению доли государства. Мы, к сожалению, похоже, идем в обратную сторону. Из 55 стран, где продолжительность жизни 70 лет и выше, Россия занимает лишь 54-е место.

Если прогнозировать процессы, которые происходят в мире с точки зрения предоставления государственных гарантий населению, то в странах, где в этом достигнуты серьезные успехи и многое делается для оказания бесплатной медпомощи, т.е. практикуется так называемый медицинский социализм, — в ближайшие годы будут тратить на здравоохранение до 20% своего ВВП (если ничего не изменится и по–прежнему расходы на здравоохранение будут расти на 2% быстрее, чем растет ВВП). Это не обойдет стороной ни одно государство, а США будут тратить государственных средств до 50% и выше на оплату медицинской помощи, которая становится все более технологичной, запрашивающей все больше ресурсов, и потребность в ней неуклонно растет.

В целом в мире подушевые расходы государства растут, развиваются динамично, в России же они падают, как и покупательная способность.

Важнейшим элементом, который определяет состояние системы здравоохранения, являются лекарственные средства. 49% вклада в общую систему здравоохранения составляют ЛС. Важно определить, как правильно расходовать средства, выделяемые на лекарственное обеспечение. Структура затрат на ЛС в мире такова: онкология, сахарный диабет, астма и т.д. Прогноз "Глобальное потребление медикаментов к 2020 году" — основным потребителем станут США (41%), Китай (11%), Япония (6%), Россия (6%). Оригинальные препараты будут составлять больше половины рынка — 52%.

По нозологиям: 37% — неинфекционные заболевания, 15% — инфекционные заболевания, 11% — онкология, 10% — диабет, по 7% — заболевания сердечно–сосудистые, опорно–двигательного аппарата, аутоиммунные, 6% — респираторные. Драйверами роста, скорее всего, будут онкологические препараты. В целом глобальный фармацевтический рынок будет приближаться к 2 трлн долл. — огромные деньги, которые будут определять возможности той или иной страны в формировании экономического роста.

По прогнозам, Россия в ближайшие годы превратится в страну с двойным ростом продаж, но в основном с дженериковой структурой. Их продажа будет в три раза выше, чем оригинальных препаратов, в отличие, например, от Китая, где соотношение, скорее всего, будет иным. Недостаточная бюджетная составляющая и ограничение развития производства приведут нас к такому виду потребления.

Прогнозы также говорят, что биотехнологические препараты будут развиваться не столь высокими темпами, как предполагалось в предыдущие годы. Интерес к малым молекулам возрастает — это для России посильное стратегическое окно возможностей.

Тем не менее ожидаемый прирост расходов и на здравоохранение, и на фармацевтическую промышленность показывает, что мир отводит Фарме очень серьезную роль, и это справедливо.

При этом доля дженериков в России существенно выше, чем в других странах. России доступны менее 30% новых химических соединений, активно разрабатываемых в мире (не все они доступны и США). Мир сильно озабочен тем, каким образом управлять этими нарастающими затратами. Инструменты регулирования лекарственного обеспечения на основе анализа практик 29 стран Европы говорят о том, что это регулирование связано с элементами системы лекарственного возмещения, которая формирует модели лекарственного страхования во всех странах, серьезно озабоченных ростом эффективности расходов на лекарства.

Система лекарственного возмещения позволяет управлять потреблением ЛС, расходами и выстраивать их на более эффективном уровне, чем сейчас. Для России это крайне актуально.

Бюджетные реалии России следующие: крайне незначительная доля федерального бюджета, консолидированный бюджет на здравоохранение — 10%, такой же, как на оборону, а основная доля расходов на здравоохранение до 2020 г. локализуется в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и региональных программах бюджетного развития. Все это означает, что наши перспективы финансирования сильно зависят от того, как будет происходить экономический рост в субъектах Российской Федерации. В целом сегодня Россия с точки зрения финансирования здравоохранения выглядит не так уж и плохо и, как ни странно, попадает в группу стран с высокими расходами на эту отрасль и группу с высоким уровнем частных расходов на здравоохранение. При этом частные расходы в России растут в обратной пропорции к тому, как уменьшаются частные расходы в разных странах. Россия демонстрирует прямо противоположный тренд.

С 2013 г. расходы населения на медицинскую помощь сравнялись с расходами государства. И самая большая доля — это действительно расходы на лекарственные средства. Нашим институтом был проведен сравнительный анализ роста платных расходов с ростом цен на черный хлеб (тоже индексируемые). В 2000 г. УЗИ брюшной полости стоили 15 буханок, в этом — 23. Первичная консультация у врача — 8, теперь — 15. Таким образом, цена медицинской помощи растет значительно быстрее, чем происходят эволюционные процессы.

В российской системе здравоохранения происходит много позитивного: растет продолжительность жизни, существенно снижена и падает детская смертность и общая смертность населения. Но относительно других стран нам, безусловно, есть куда стремиться. И повышение эффективности системы здравоохранения во многом связано, прежде всего, с пониманием того, как выстраивать приоритеты: лекарственное обеспечение и высокотехнологичная помощь. К 2030 г. основными причинами смертности будут сердечно–сосудистые заболевания. А причинами заболеваний другие — главные потери государства будут связаны с психиатрическими заболеваниями, эндокринологическими и связанными с внешними причинами, что тоже, кстати, обусловлено социальными и ментальными проблемами.

Когда речь идет о выборе тактики и стратегии терапии, важно направлять усилия на ведущие причины, наносящие максимальный ущерб стране. Необходимо совершенствовать управление расходами в области лекарственного обеспечения, в частности, в отдельных регионах, где случается произвольный рост цен на ЛС, и особенно при онкологических заболеваниях, когда пациент вынужден покупать препарат за свой счет.

По последним данным, государство тратит в год 360 млрд руб. на льготное лекарственное обеспечение, но при этом недовольны все. Нужно менять систему лекарственного страхования. В принципе она легко вписывается в систему ОМС и позволяет возмещать расходы по факту потребления, без каких-либо заявок.

Крайне важна мотивация к рациональному поведению пациента — без этого остановить рост затрат невозможно, и система соплатежа в этой модели должна присутствовать, т.е. необходимо паритетное участие личных средств граждан в покрытии стоимости ЛС.

Также следует ввести принцип финансовой ответственности за необоснованное назначение ЛС врачом и создание эффективного механизма реализации этой ответственности (через жесткую систему мониторинга).

Необходима мотивация аптек к участию в пилотном проекте, а именно:

• повышение финансовой привлекательности участия в программе;
• минимизация финансовых рисков участия в программе;
• минимизация сроков возмещения стоимости отпущенных ЛС.

Необходимо направить бюджетный фокус на изыскание ресурсов для лекарственного возмещения, особенно в условиях глобальной конкуренции за качество человеческого потенциала. Без этого Россия не увеличит эффективность системы здравоохранения (что во многом определяется лекарственными средствами), не займет достойное место в мире и даже потеряет те замечательные наработки, которыми мы сейчас гордимся. И то 19–е место, которое мы сейчас занимаем, может стать значительно ниже. Таким образом, система лекарственного возмещения — важнейший элемент для формирования устойчивой и эффективной системы здравоохранения.

По материалам секции делового медико–фармацевтического форума в рамках выставки "Аптека 2016"