Здравоохранение: бюджет и эффективность

Следовательно, мы должны сделать вывод о том, что наше здравоохранение является достаточно затратным, и есть еще много внутренних ресурсов для того, чтобы сделать его более эффективным", — заверил заместитель министра финансов РФ Айрат Закиевич Фаррахов в своем выступлении на ежегодной межведомственной конференции "Финансирование системы здравоохранения: проблемы и решения".

Однако в медицинском сообществе далеко не все придерживаются такого мнения. Аргументированные суждения высказываются и по поводу эффективного расходования финансовых средств на лекарственное обеспечение. Доказательством тому стало и собрание участников круглого стола на тему "Эффективное использование бюджета здравоохранения: выбор врача на благо пациента".

С общим анализом ситуации выступилазаведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, председатель правления региональной общественной организации "Московское фармацевтическое общество" Роза Исмаиловна Ягудина. Прежде всего, она отметила, говоря о лекарственных средствах, что это совершенно особый продукт. "Ничего более эффективного, чем лекарственные средства, современная медицина не придумала. И чем более совершенным становятся лекарства, тем эффективнее происходит лечение. Вот только один пример, касающийся гепатита С. Если в начале 2000 гг., когда применялись препараты 1–го поколения, излечиваемость этого заболевания составляла 41%, то сейчас с помощью препаратов 4–го поколения гепатит С излечивается в 95% случаев. А новейшие препараты, которые находятся на стадии клинических испытаний, смогут дать 100% излечиваемость.

Существенно увеличивается и выживаемость на новых препаратах по ряду онкологических заболеваний. И так практически по всем медицинским направлениям. С каждым годом разрабатывается все больше новых инновационных и более эффективных в плане лечения препаратов. Поэтому государство должно интересовать не то, сколько денег потрачено на лечение пациента, а сколько будет стоить сохранить год жизни пациента. Да, новые препараты дороже, но их надо меньше использовать, чтобы вылечить пациента. К тому же устаревшие препараты, как правило, дают существенно больше побочных эффектов и осложнений, которые тоже требуют лечения, а, следовательно, и дополнительных затрат. Вот и получается, что использование дешевых препаратов обходится дороже, чем применение инновационных. Помогает экономить и применение дженериков. Так, в Евросоюзе, по данным информационных агентств, в 2014 г. за счет применения различных дженериков было сэкономлено около 100 млрд евро".

Наряду с медицинскими результатами, Р.И. Ягудина остановилась и на социальных аспектах. Тут она привела в пример очень интересные исследования, проведенные американскими коллегами. Они подсчитали, что было бы с инвалидизацией населения, если бы не применялись препараты, выпущенные после 1995 г. Оказалось, что инвалидизация населения была бы выше в десятки раз. Что касается России, то у нас, например, без своевременного лечения новыми препаратами происходит быстрая инвалидизация трудоспособного населения (в течение 5 лет), заболевших ревматоидным артритом. А это — дополнительная нагрузка на государственный бюджет из-за необходимости выплачивать пенсии по инвалидности. "Поэтому, если мы планируем жить в нашей стране и заинтересованы в том, чтобы наше население жило долго и качественно, нужно помнить, что сиюминутный интерес не всегда совпадает со стратегическими задачами. А потому необходимо инвестировать средства в разработку и производство инновационных препаратов", — подытожила свое выступление Р.И. Ягудина.

Следующее слово было предоставлено Ольге Викторовне Шаталовой, к.м.н., ассистенту кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

"На сегодняшний день правительство разработало много программ, направленных на улучшение положения дел в здравоохранении. Но что касается лекарственного обеспечения, то тут пока не все получается так же хорошо, как на бумаге. И у нас, практикующих врачей, очень часто встает вопрос, какой препарат (дорогой или дешевый) использовать", — поделилась с присутствующими своими сомнениями О.В. Шаталова. "Тут я бы хотела сказать о применение препаратов, препятствующих свертыванию крови, или так называемой антикоагулянтной терапии. Новые препараты не только с точки зрения эффективности, но и с позиции безопасности показали существенные преимущества по сравнению со стандартной терапией. Более того, несмотря на то, что эти препараты дорогостоящие, они предпочтительнее и по экономическим показателям из-за отсутствия у них дальнейших осложнений. Так, мы посчитали, что, если пролечить 1000 пациентов, мы можем сэкономить 3 млн руб., на которые можно дополнительно пролечить около 100 пациентов.

Что касается ревматоидного артрита, то его лечение инновационными дорогостоящими препаратами получается существенно дешевле за счет того, что они выпускаются в таблетированной форме. Их пациенты могут применять самостоятельно и в амбулаторном режиме. Что касается традиционных лекарственных средств, то их можно вводить исключительно парентерально. А это влечет за собой дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, т.к. требует немалых затрат на содержание медицинского персонала, осуществляющего инъекции, оборудование и специальные помещения для хранения этих препаратов, соблюдение определенного срока их хранения, системную закупку, транспортировку. Однако при лечении заболеваний нам приходится считаться с тем, что включено в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП). Но в Перечне инновационные препараты практически отсутствуют. Поэтому должны систематически в него вноситься коррективы. Важно пересматривать и критерии, по которым тот или иной препарат может вноситься в перечень. В противном случае будет и дальше сужаться возможность для врача назначать оптимально подходящее лечение", — уточнила ситуацию О.В. Шаталова.

Третий спикер круглого стола Татьяна Валерьевна Клыпа, к.м.н., руководитель Службы анестезиологии и реанимации Федерального научно–клинического центра, врач высшей категории, обратила внимание присутствующих на проблемы лекарственного обеспечения в столь сложном и ответственном разделе здравоохранения, как реанимация. Т.В. Клыпа, в частности, сказала: "Система реанимации является одним из самых затратных сегментов медицины. И здесь необходимо правильно оценивать риски. Начнем с антибиотиков, которые являются необходимыми препаратами при лечении сепсиса и других послеоперационных осложнений. Тут более дешевые препараты могут не только не дать нужного эффекта, но и нанести вред всему лечебному процессу. Ведь размножающаяся микрофлора способна потом заразить и других пациентов. А так как их потом придется лечить уже от полученного заражения, это, естественно, повлечет за собой и дополнительные расходы. Причем в рамках стационара, что всегда недешево. В таком случае не все может покрываться субсидированием по линии ОМС, и часть финансовой нагрузки ложится на клинику. Еще хочу сказать, что нужно более точно подходить к анализу эффективности лекарственных препаратов. И тут надо сказать о программе импортозамещения в сфере фармацевтической промышленности, в которой не все однозначно. Одни лекарственные формы совершенно не работают, а лишь имеют названия. Другие — вполне пригодны для того, чтобы быть использованными вместо импортных препаратов. Поэтому без анализа клинической эффективности тут не обойтись".

Константин Александрович Попугаев, д.м.н., руководитель Центра анестезиологии и реанимации Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна, сообщил, что в интенсивной терапии не работают те правила и законы, которые работают в других сферах медицины. Просто потому, что в интенсивной терапии есть другие критерии: длительность пребывания пациента в отделении этого профиля, длительность пребывания на аппарате искусственной вентиляции легких, суточная летальность, общая летальность и длительность пребывания в клинике. «Как мы можем сказать, работает или не работает тот или иной антибактериальный препарат? Дело в том, что если пациент, даже с достаточно сложной патологией получает 1–3 антибактериальных препарата, то пациент, находящийся в отделении интенсивной терапии получает 10–20 препаратов. И как можно точно определить, какой из них и как повлиял на лечебный процесс?

Тут есть и еще одна проблема. Двух одинаковых пациентов с сахарным диабетом или сепсисом найти невозможно. И когда мы получаем какие-то многоцентровые исследования с сепсисом, я буду верить им гораздо меньше, чем тем данным, которые мы получили из какой–либо хорошей клиники на примере 50 больных, которые были в "одних руках" и с одинаковым подходом к лечению.

И еще. Меня часто спрашивают, может ли клиника влиять на закупку препаратов. Нет, не может. Дело в том, что врачи, администраторы клиник, наши тендерные отделы поставлены в такие условия, когда все борются с коррупцией. И поэтому, если на торги выставляется, например, дженерик из Индии за 7 долл. и оригинальный препарат за 20 долл., и мы выберем последний, то тут же придет представитель ФАС и спросит, на каком основании принято такое решение. А то, что от индийского дженерика у пациентов потом будет "букет" осложнений, никто и думать не будет", — посетовал на ситуацию К.А. Попугаев.

Илья Валерьевич Тимофеев, исполнительный директор и член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), начал с хорошей новости: такого прорыва в онкологии, как сегодня, не было никогда. В результате продолжительность жизни онкологических больных становится все больше и больше. И связано это не только с профилактикой и ранней диагностикой, но и с применением новых препаратов. Особенно в последние пять лет. "Сейчас (раньше такого не было) лекарственные средства регистрируются после первой фазы клинических испытаний. Например, это случилось с таким препаратом, как кризотиниб, который применяется для лечения больных с метастатическим раком легкого. Химиотерапия (она, конечно, дешевле) дает 20% эффективности лечения, а кризотиниб достигает эффективности 70%. Тут надо отдать должное и регуляторам, которые сегодня регистрируют препараты, не дожидаясь всех клинических исследований.

Являясь специалистом по раку почки, хочу привести примеры по поводу препаратов в этой сфере. Как мы тут можем увеличить эффективность расхода бюджета? Например, 5–летняя выживаемость больных с метастатическим раком почки в России, по данным исследований по 11 регионам, которое провело Бюро по изучению рака почки, составляет, к сожалению, только 8%. Почему? Были проанализированы препараты, которые используются для данной категории больных. Интерфероны — старые дешевые препараты, гарантируют выживаемость действительно лишь в 8% случаев. Однако акситиниб — высокоселективный таргетный препарат — позволяет повысить общую выживаемость до 21%! К сожалению, в утвержденных Стандартах не расписано, какому пациенту какой препарат назначать. Например, тот же акситиниб в клиническом исследовании показал преимущества по сравнению с другими препаратом — сорафенибом. Но почему–то в перечень ЖНВЛП входит сорафениб и не входит акситиниб. Правильно ли это? Нужно ли это менять? Безусловно! Причем стоимость сорафениба и акситиниба примерно одного порядка. Кроме того, в стандартах, предназначенных для лечения рака почки, есть только один препарат — темсиролимус — для пациентов с плохим прогнозом. Этот препарат действительно улучшает общую выживаемость, приближая ее к пациентам с благоприятным прогнозом. Но как же быть с другими шестью более эффективными препаратами? Ведь в стандартах не прописано, кому какой из них назначать. Поэтому у нас врач имеет полное право выписывать любой препарат любому пациенту. Кроме того, сегодня в онкологии очень важно назначать препараты по линии терапии. Сначала назначается первая линия терапии, при развитии рака назначается вторая линия и т.д.

Именно сумма всех терапевтических линий влияет на общую продолжительность жизни пациента. Но опять–таки в наших стандартах не прописано, какому пациенту какую линию назначать. Есть препараты, которые не показали эффективность в первой линии, но показали ее во второй линии. И наоборот. Тот же сорафениб. Это препарат не первой линии. Но в России он часто назначается. Печально, но в России в принципе вторую линию таргетной терапии получают только 15% больных. И все по той же причине — это не прописано в наших стандартах. Наше Российское общество клинической онкологии разработало рекомендации по использованию различных препаратов, и они широко используются. Но они не одобрены на уровне Министерства здравоохранения РФ. Поэтому врач при закупке этих препаратов не может пользоваться соответствующими документами.

Первый вывод — каждому препарату свое место. Это должно быть занесено в официальные стандарты. Это оптимизирует бюджет. Второе. Сегодня онкология становится молекулярной. Причем не только в научных исследованиях, но и в практической медицине. Некоторые опухоли, как например, рак легкого, имеют молекулярные мишени. В этом случае мы можем назначить препарат, который связан именно с генной перестройкой. Тут эффективность с 20% увеличивается до 60 и даже 70%. Соответственно, нам важно персонализировать терапию. Что мы имеем сегодня? В стандарты не входит молекулярная диагностика. А такие препараты подходят только 7–20% пациентов. Нам надо их выделять. И еще. Существуют препараты для рака молочной железы с длительной историей, которые в клинических исследованиях доказали свое преимущество. Но они тоже не входят в перечень ЖНВЛП. Хотя их стоимость на 50% ниже тех, которые входят в этот перечень.

Мы, врачи Российского общества клинической онкологии, подавали документацию и на эти препараты (например, ингибиторы ароматазы), но они не были одобрены. Не понятно, почему мы не можем назначить эффективное лечение и снизить стоимость терапии. При этом врач–онколог государственного медицинского учреждения не имеет права назначить препарат, которого нет в Перечне. Радует лишь то, что он пересматривается 1 раз в год. А ведь было время, когда он по несколько лет не пересматривался…" — закончил свое выступление И.В. Тимофеев.