З.В. Кулешова: РПО — это часть лекарственной безопасности

Как написал 2 июня того же года корреспондент местного издания, "горожане были лишены рецептурного отдела… Но теперь муниципальная аптека наконец–то открылась". Жители были счастливы, несмотря на популярное убеждение, что экстемпоральные препараты в любом случае можно заменить средствами заводского изготовления.

Почему аптечное изготовление лекарств по-прежнему необходимо пациенту? В каких случаях медикаменты промышленного производства не смогут помочь или даже навредят в силу противопоказаний? И что необходимо, чтобы сохранить рецептурно–производственные отделы, которые остались далеко не в каждом городе и районе?

На вопросы МА отвечает Зинаида Кулешова, генеральный директор АО "Центральная аптека" (г. Сургут, Тюменской обл.)

Зинаида Владимировна, какие экстемпоральные препараты наиболее востребованы сейчас, в эпоху пандемии?
— Задача производственной аптеки — дать здоровье тем людям, которым не может его предложить аптека готовых форм. Наши больные — это те больные, каким обычная аптечная организация помочь уже не в состоянии… Отсюда и номенклатура лекарств по индивидуальным рецептам.

Одно из основных направлений — дерматология: по назначениям врачей данного профиля готовим много мазей и кремов. Ведь хронические кожные заболевания поддаются лечению очень сложно. Порой лечебный эффект дают только средства аптечного изготовления — да, они имеют небольшой срок годности, но не содержат консервантов, красителей и других лишних добавок.

В практике врача–педиатра экстемпоральные препараты тем более жизненно необходимы. Зачастую «промышленных» лекарств для детей попросту нет! И вопрос здесь не в "недоработках" индустрии, а в физиологии детского организма. Не только младенцам, но и детям постарше необходимы очень малые дозировки. Поэтому требуется микстура или порошок.

Аптечные препараты необходимы пациентам с диабетом, с различными аллергиями, пациентам с инвалидностью, которые в силу своего состояния не могут проглотить таблетку…

Мы готовим и растворы для электрофореза, ведь физиотерапия показывает очень хорошую эффективность при восстановлении пациентов, перенесших ковид. Здесь важно отметить и хорошую работу здравоохранения в нашем районе: жители с новой коронавирусной инфекцией получали медикаменты бесплатно — и не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Поэтому всплеска ажиотажного спроса в сургутских аптеках не произошло.

Нельзя не сказать и о финансовой составляющей: аптечный препарат, сделанный специалистом по индивидуальному рецепту, окажется дороже, чем заводской. И здесь остро стоит вопрос о выделении средств медицинским организациям в рамках ОМС. Обычный пример: врачу–гинекологу для проведения кольпоскопии пациенткам нужен водный (именно водный!) раствор люголя, а ему выдают заводской раствор на глицерине. С таким глицериновым раствором исследование провести уже нельзя.

В 2010-е и начале 2020-х годов аптек, имеющих рецептурно–производственный отдел, стало во много раз меньше… Как считаете, почему РПО стали массово закрываться?
— В 2010 году, с принятием закона №61-ФЗ был утвержден запрет на аптечное изготовление лекарств, которые уже зарегистрированы как препараты промышленного производства. С этого времени у РПО стала резко падать выручка. Мощности те же, специалисты те же, а вот лекарственная номенклатура уменьшилась многократно…

Само по себе экстемпоральное изготовление никогда не отличалось высокой рентабельностью. Резкое ограничение его номенклатуры сильно ударило по классической аптеке, и новых условий многие не выдержали. Так и началось массовое закрытие производственных аптек по всей стране.

Мы продолжили работу, однако экономических трудностей избежать не удалось. Наступил момент, когда не смогли платить по долгам, и городом было принято решение о продаже здания, в котором находилась аптека, — площадью более полутора тысяч квадратных метров. Новое здание — 350 квадратных метров, в несколько раз меньше. Разница в площадях помогла погасить долги, рассчитаться с поставщиками, приобрести указанное новое помещение и сделать в нем ремонт. На время ремонта аптека закрывалась, но за период вынужденного простоя все наши сотрудники получали заработную плату.

Мы "встали на паузу" в 2019 году, а открылись в начале лета 2020-го. Аптека не работала около года, и фактически нужно было открыть ее заново, ведь новое помещение предполагает новую лицензию. К счастью, в Сургуте работает еще одна производственная аптека. Но два РПО для города с населением около 400 тыс. жителей — это тоже не так много.

По некоторым данным, внебольничных производственных аптек в нашей стране осталось несколько сотен…
— Боюсь, что вопрос уже о сохранении аптечного изготовления и всех профессий, которые в нем задействованы. Если не будет поддержки на уровне всей страны, исчезнут и РПО. В прошлом году провизоры были воодушевлены рассмотрением законопроекта о внесении изменений в ст. 56 закона "Об обращении лекарственных средств". Ведь этот документ снимает ограничения, которые оказались критическими для производственной аптеки. Однако рассмотрение правового акта почему–то приостановилось.

В сегодняшней ситуации, несмотря на всю необходимость экстемпоральных препаратов, время работает не на фармацию. Не помогает и сегодняшний правовой статус аптеки: даже если она принадлежит городу или области, она все равно считается коммерческим предприятием — но не учреждением здравоохранения (которым является по своей сути). Поэтому район или регион не вправе вести, например, субсидирование аптечных организаций.

Конечно, очень хотелось бы, чтобы решение о поддержке производственных аптек было принято на федеральном уровне. Закрытие аптечных организаций стало проблемой для всей страны, поэтому и программа по их сохранению нужна общегосударственная.

Что можете сказать о кадровом вопросе в РПО?
— Ядро коллектива производственной аптеки — те специалисты, которые заняты изготовлением препаратов: провизор-аналитик, провизор–технолог, фармацевт–ассистент. Но одних этих специалистов недостаточно. Высококлассными профессионалами должны быть и фасовщики, и санитарки–мойщицы. Жизненно необходимо, чтобы последние умели работать с теми же автоклавами и другой аппаратурой, которая есть в РПО. Санитарка–мойщица должна иметь и специальный допуск к деятельности на этих довольно–таки опасных агрегатах. Требования к мытью аптечной посуды тоже отличаются от бытовых: они подробно расписаны в ряде приказов и санитарных правил. Вплоть до ополаскивания дистиллированной водой. Да-да, люди учатся мыть посуду! Ведь от этого "второстепенного" процесса зависит качество препаратов для пациентов в достаточно сложных ситуациях.

Кадровый вопрос в фармации стоит очень остро. А те специалисты, которые заняты в РПО, давно стали штучными профессионалами. Их не найти. И руководитель производственной аптеки понимает, что заменить их некем. Молодые специалисты не приходят в эти профессии, поскольку боятся, что РПО исчезнут, и в дальнейшем они останутся без работы. Ведь, например, провизор–аналитик — узкая специализация…

Все наши специалисты — люди, преданные своей профессии, преданные делу своей жизни. И поговорка "все как в аптеке" для нас особенно актуальна. Ведь, изготовив лекарство, и фармацевт–ассистент, и провизор–аналитик ставят на этикетке свои подписи. Качество препарата проверяется сразу же после изготовления, поэтому точно известно, что в нем 100 миллиграмм, а не 101 или 99.

Новость о попытке решить кадровый вопрос в аптеке, сократив срок обучения фармацевтов, мягко говоря, шокировала. Новые сроки позволяют подготовить скорее продавца–кассира, который будет твердо знать только компьютер и кассовый аппарат, но не фармацевтические дисциплины. Даже для сетевой аптеки этого вряд ли достаточно.

Чего ожидаете от 2022 года?
— Давайте вспомним события 30-35-летней давности. Тогда, в конце восьмидесятых и начале девяностых годов людям помогли выжить именно РПО. Cубстанции могли храниться годами и даже десятилетиями, поэтому даже в период дефицита и серьезных проблем в индустрии пациент мог получить необходимое лекарство. Если мыслить стратегически, то лекарственная безопасность — это в том числе и производственные аптеки.

А вопрос — в том, как сохранить их в нынешних условиях. Те или иные методы субсидирования сегодня жизненно необходимы. Например, наша аптека, будучи достаточно небольшой, только за 2021 год заплатила 5 млн. рублей налогов и взносов. Получается, нас приравняли к фармацевтическому заводу?

Но даже если мы решим нарастить оборот, это можно сделать только за счет привлечения дополнительных рабочих рук. Ведь аптечное изготовление лекарств — это ручная работа! С точки зрения рентабельности ситуация получается тупиковая. Поэтому для сохранения РПО важно уменьшить и налогооблагаемую базу, и платежи, прямо связанные с заработной платой сотрудников — НДФЛ, страховые взносы и т.д. Социальная функция классической аптеки очень важна.

Как считаете, почему пациент возвращается в производственную аптеку не только с назначением врача, но и за безрецептурными лекарствами?
— "Конек" производственной аптеки — профессионализм ее сотрудников. В такой аптеке работают высококлассные специалисты, и они действительно могут дать профессиональную фармацевтическую консультацию. От и до. Многие пациенты, правда, за консультацией приходят в аптеку с РПО, а за покупкой идут туда, где дешевле.

Это понятно и объяснимо — сейчас трудно всем. И если раньше человек мог на 500 рублей приобрести полный курс лечения, то сегодня этой суммы хватит на 1–2 препарата из необходимых. Поэтому успешных и высокодоходных аптек давно не видела: даже у аптечных сетей, имеющих доступ к бюджетам производителей, дела не так уж блестящи. Наверное, подобная ситуация наблюдается по всей стране.

На Ваш взгляд, что стало причиной данной тенденции?
— В значительной мере — кризисные явления в экономике. Инфляция делает свое дело, жизнь дорожает. Люди считают каждую копейку и даже среди лекарств покупают только те, которые необходимы остро, почти экстренно. Вопрос профилактики отодвигается на дальний план.

Аптеки обогатились на эпидситуации — это именно миф. Нас в полной мере коснулись те же проблемы, которые затронули другие отрасли, всю нашу страну и, наверное, почти весь мир. Как считаете, уменьшились расходы на дезсредства и СИЗ (те же перчатки и маски)? И насколько они теперь ощутимы для аптечного предприятия? А закрытие аптек в торговых центрах?

Сейчас вижу, что пациент предпочитает не оригинальные препараты, а воспроизведенные, и решающим фактором для него является цена. Как ни странно, "встала" реализация детских лекарств, которые раньше составляли большую долю в аптечной отпуске. Реже спрашивают профилактические средства (что уже объяснимо). Еще одна группа препаратов и медизделий, на которые упал спрос, — те наименования, которые входят в состав аптечки путешественника. До пандемии большинство жителей нашего города каждое лето уезжали в отпуск, сейчас, к сожалению, отправляются в поездки значительно реже.

В целом, как можно охарактеризовать положение современной аптеки?
— Аптеки переживают сложные времена. И минувший, и позапрошлый год были отмечены разрешением онлайн–торговли препаратами и ее значительным ростом. Для фармации это стало серьезным ударом: в работе аптеки важен каждый элемент, каждая "мелочь" — и вдруг оказалось, что лекарствами может заниматься маркетплейс, а необходимые правила часто забываются. Недавно заходила в пункт выдачи одного из крупных интернет–ритейлеров — а там вместе с сапогами лежат пакеты с лекарствами. Честно говоря, резануло по сердцу… Но это реалии жизни.

Если у человека есть хотя бы небольшая возможность позаботиться о своем здоровье, он по–прежнему приходит в аптеку, или оформляет онлайн–заказ с пунктом выдачи именно в аптеке. Но когда значение цены становится критическим, многие закрывают глаза на то, что на онлайн–площадках за качество и хранение лекарств отвечают неспециалисты.

Кроме онлайна, какие тенденции повлияли на фармацию?
— Конечно же, обязательная маркировка лекарств. Маркировка — это то, что выбило из колеи множество маленьких независимых аптек в нашем регионе. Такие аптеки принадлежали, как правило, провизорам, и с их закрытием пациент в значительной мере лишился доступа к профессиональной фармацевтической помощи.

Плюс отмена ЕНВД. Даже для аптеки готовых форм УСН — серьезное испытание, суммы налоговых отчислений увеличились кратно. Поскольку де–юре мы не считаемся учреждением здравоохранения, от нашей рентабельности зависит наше выживание, то есть наша дальнейшая работа. А большое число наименований, приносивших доход аптечной организации, — косметика, биодобавки, медицинская техника — все сильнее уходит в онлайн.

Не добавляет оптимизма и современный подход к организации обучения фармспециалистов. Идея с непрерывным профессиональным образованием была очень правильной — работая в фармации, человек учится всегда. Научные исследования открывают новые свойства старых препаратов, а нормативная база меняется регулярно. Однако системе НМФО необходима другая структурированность. Сегодня она организована так, что фармацевт или провизор поставлен перед выбором: либо ты работаешь, либо ты учишься. И третий вариант — трудиться и учиться на пределе возможностей, полностью отказавшись и от семейной жизни, и от поддержания своего здоровья.

Ограничение времени на ответы, набор баллов и их количество — целый ряд организационных вопросов требует доработки…

Да, надо учиться всегда. Но процесс должен быть выстроен мягко и более спокойно. В деле помощи пациенту качество обучения специалиста, его физическое и моральное состояние намного важнее, чем ускоренное освоение программы и набор энного количества баллов. Возможно, нужно взять часть положительного опыта старой системы: обучение раз в пять лет — это мало, но на таких курсах специалисты могли внимательно слушать преподавателя, делать конспекты и обмениваться опытом. От приобретенных знаний, теоретических и практических, было много пользы. Такие возможности необходимы и системе НМиФО.

Да, многие отказываются от фармацевтических профессий, в том числе из-за этих организационных вопросов… Зинаида Владимировна, как пришли в фармацию Вы сами?
— Вы знаете, с детства хотела стать провизором. Я росла в небольшом городке в Белоруссии, и недалеко от нашего дома как раз была аптека. Было очень интересно смотреть, что же такое делают эти люди в белых халатах, которые как будто плавают за аптечными окнами. В детстве возникало ощущение, что фармспециалисты — это волшебники, которые творят что–то неземное.

Поступила вначале в медицинское училище в Белоруссии, тогда еще был Советский Союз. А потом, уже заочно, окончила фармфакультет Тюменской медакадемии. Работаю в аптеке более тридцати лет — вся профессиональная жизнь связана с фармацией. Посчастливилось трудиться и в муниципальной, и в частной сфере. В частной аптечной организации была около десятилетия: небольшая аптека работала довольно успешно, но засилье крупных сетей со временем добралось и до нашего региона. Неравная конкуренция заставила продать предприятие — и тогда я вновь вернулась в муниципальную аптеку.

Как Вы считаете, что наиболее важно в работе руководителя аптечной организации?
— Ключевых составляющих много. Например, сегодня остро необходима финансовая грамотность и навыки построения тех рабочих процессов, которые нужны сейчас для выживания аптек. Кроме профессиональных знаний, нужны и личные качества. Ведь аптека — это коллектив. Даже отпуск и хранение готовых форм делает далеко не один специалист, не говоря уже об экстемпоральном изготовлении. А в большой команде характеры всегда будут разными. Важно понять каждого человека и создать рабочую атмосферу, в которой будет комфортно каждому, несмотря на все различия в мировоззрении и темпераменте.

Словом, руководитель аптечной организации — это одна из самых наукоемких профессий. Поэтому учимся почти всегда — и постоянно.