XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Продолжаем знакомство с фармакотерапевтическими характеристиками антикоронавирусных этиотпропов, представленных во временных Методрекомендациях 13.1 МЗ РФ от 17.11.2021.

Умифеновир (Арбидол)

Соединения индола (бензпиррола) исследовались в СССР, начиная с 60–х годов, в нескольких НИИ страны. Арбидол как его производное был создан во ВНИХФИ в коллаборации с Обнинским ин–том медицинской радиологии и Ленинградским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера в 1974 г. как иммуномодулятор и, по–видимому, актопротектор. В исходном авторском свидетельстве №1685933 препарат представлен в качестве средства профилактики и лечения гриппа типа А и ОРЗ. Создавался ЛП для нужд армии и в гражданский оборот поступил не сразу. Тем не менее, в вирусологическом центре НИИ микробиологии Минобороны России (48 ЦНИИ МО РФ) интерес к этому соединению как потенциальному средству подавления репродукции вируса SARS-CoV не потерян.

Свое название препарат получил как производное от входящих в его формулу активных соединений — карбэтокси и броминдола. В международной медико–фармацевтической практике он известен под принятым ВОЗ в 2011 г. МНН Умифеновир. Производные индола как низкомолекулярные соединения с противовирусной активностью продолжают исследоваться в разных странах и в наше время.

В 1986 г. была определена противовирусная активность ЛП относительно гриппа типа В, в 1987–м — наличие способности стимулировать выработку интерферонов — передового отряда антивирусного иммунитета, оказывающего иммуномодулирующее действие.

В марте 1988 г. препарат был разрешен к безрецептурному применению (приказ МЗ СССР №229), в 1992 г. в объединении Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко — организован промышленный выпуск.

Созданная в 1998 г. компания "ЛЭНС–фарм" приобрела у ВНИХФИ права на производство Арбидола, которые в 2001 г. перешли "Мастерлек", заявившей в 2004–м патент №2256451 на лекарственное средство для лечения или профилактики коронавирусной инфекции, в частности, атипичной пневмонии на основе арбидола или его солей.

В 2006 г. холдинг "Фармстандарт" приобрел "Мастерлек" вместе с его маржинальными брендами, включая "Арбидол".

В 2005 г. препарат был добавлен в государственный минимальный ассортимент аптечных учреждений, а с декабря 2009 г. включен в перечень ЖНВЛП сначала как иммуностимулятор, а затем и как противовирусное средство.

Следует подчеркнуть, что политика внедрения доказательной медицины осуществляется в нашей стране на государственном уровне: определены нормативно-правовые акты, согласно которым лекарственные препараты включаются в список ЖНЛВП только после комплексной оценки эффективности и безопасности в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.08.2014 №871 (в ред. от 03.12.2020).

В конце 2013 г. в процессе реорганизации "Фармстандарта" и выделения безрецептурного бизнеса в отдельную структуру — АО "Отисифарм" (OTCPharm) ТН "Арбидол" формально перешло под его юрисдикцию. Производство препарата было размещено на мощностях "Фармстандарт–Лексредства" (Курск) в форме капсул и порошка д/приг. суспензии д/приема внутрь.

"Татхимфармпрепараты" выпускают под ТН "Афлюдол" в форме таблеток, покр. обол. пленочной.

Компания "Атолл" выпускает капсулированный препарат под ТН "Умифеновир" на производственных мощностях "Озона".

Республика Беларусь производит препарат под ТН "Арпефлю" на предприятии "Лекфарм" в форме таблеток, покр. обол. пленочной.

В Нидерландах препарат производится под ТН "Орвитол^®НП" компанией Nature Product Europe, B.V. на предприятии Herkel B.V. в форме капсул.

Указанные препараты арбидола и его синонимов реализуются в РФ и ЕАЭС.

В Китае "Арбидол" официально включен в шестую версию предварительного плана диагностики и лечения COVID-19 в феврале 2020 г., производится Nanjing Gemsen International Co. под названием "Арбидол" как фармацевтическая субстанция, из которой компания Jiangsu Lianshui выпускает капсулы под маркой ZongTong. Еще четыре китайские компании с 2010 г. производят препарат в форме таблеток, капсул и порошка для пероральных суспензий для фармакотерапии гриппа и ОРВИ, в т.ч. гонконгская SSY Group Limited и CSPC OUYI Pharmaceutical, Co.Ltd., зарегистрированная в городском округе Шицзячжуа`н провинции Хэбэй.

Индия производит фармсубстанцию арбидола гидрохлорида на мощностях Kanoria Chemicals And Industries Limited в штате Гуджарат для экспорта в РФ, а также выпуска капсул и таблеток компанией Malladi Drugs And Pharmaceuticals Limited в штате Тамилнад.

Таким образом, мы отмечаем, что субстанцию выпускают несколько предприятий в России и за рубежом.

В конце 2013 г. Умифеновир был включен ВОЗ в группу противовирусных препаратов прямого действия международного классификатора лекарственных средств АТХ.

FDA не одобрен.

Арбидола монохлорид как индивидуальное химическое вещество для исследовательских нужд с чистотой не менее 98% (HPLC) представлен в справочниках Sigma-Aldrich и Millipore-Sigma (ныне Millipore компании Merc, США), поддерживающих исследования в области естественных наук, включая изучение живых организмов и их жизненных процессов – Life Science Research, в т.ч. коронавирусов (например, MERS-CoV, SARS-CoV, SARS-CoV-2 и пр.).

Изучение процесса связывания молекулы Умифеновира с белком гемагглютинином оболочки вирусов гриппа H3N2 и H7N9 показало, что препарат обладает способностью ингибировать (блокировать) процесс слияния вирусов, имеющих сходную структуру, с клеткой организма-хозяина. Если, например, это вирус гриппа, связь молекул препарата происходит с поверхностью белка вируса гемагглютинина, если же это новый коронавирус SARS-CoV-2 – блокируется этап фузии (слияния) поверхностного S-белка (шипа) коронавируса и рецептора АСЕ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2) на поверхности клетки организма-хозяина, что обусловлено сходством области домена тримеризации S-гликопротеина SARS-CoV-2 (S2) и вируса гриппа.

Поскольку вирусы типов А и В, РНК-вирусы (коронавирусы) с близкой структурой распространены в природе, создавая непреходящую инфекционную опасность, соединение класса арбидола позволяет отнести его к группе противовирусных препаратов широкого спектра действия.

Десятилетиями препарат с учетом его противовирусной и противовоспалительной активности используется для лечения гриппа А и В, других респираторно-вирусных инфекций, заболеваний, вызываемых вирусами Зика, Эбола, риновируса, респираторно-синцитиального вируса, гепатита В и С, Коксаки, Чикугунья, аренавира Tacaribe, вируса герпеса человека 8 типа и аденовируса.

Сегодня "Арбидол" — одно из самых продаваемых противогриппозных средств в России, занимающее более 1% рынка. Суммарный объем выручки от его продаж за последнее время превысил 12 млрд. руб. Тем не менее, окончательное суждение о целесообразности использования препарата в процессе фармакотерапии новой коронавирусной инфекции выносить преждевременно. На это указывают обзоры, опубликованные в конце 2021 г., подчеркивающие необходимость дополнительных высококачественных многоцентровых рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований с большой выборкой.

Методрекомендации МЗ 13.1 весьма осторожно формулируют рекомендации по Умифеновиру, констатируя, что он применяется у пациентов с COVID-19, однако отсутствуют доказательства его эффективности и безопасности. В документе указано, что препарат входит в список возможных к назначению лекарственных средств для лечения COVID-19 у взрослых и в рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях, а также в рекомендованные схемы медикаментозной профилактики ковида у здоровых лиц и лиц из группы риска (старше 60 лет или с сопутствующими хроническими заболеваниями), при постконтактной профилактике у лиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19, включая медицинских работников.

Рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α)

Интерфероны (ИФН) (лат. inter — взаимно, и ferio — поражаю) — класс цитокинов, продуцируемых клетками организма в ответ на вторжение вируса (или иного враждебного агента). ИФН был открыт в Национальном институте медицинских исследований в Лондоне в 1957 г. как биологический агент, препятствующий репликации вируса, двумя вирусологами — британцем Айзексом и швейцарцем Линдеманном.

ИФН — собирательное название целого ряда соединений белковой природы, необходимых для защиты организма от инфекций — являются важнейшим составным звеном врожденного неспецифического иммунитета. Фармакологическое действие ИФН — противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое, антипролиферативное.

ИФН не обладают прямым противовирусным действием, но способны активировать клеточные процессы, которые блокируют деление и распространение вируса. Кроме того, индуцируются механизмы апоптоза пораженных клеток и защиты неинфицированных от возможного воздействия.

При проникновении в организм вирусов или других патогенных структур интерфероны активируют внутри– и внеклеточные механизмы, необходимые для поддержания устойчивости или подавления инфекции. Различают естественные ИФН, полученные из лейкоцитов и лимфоцитов донорской крови, и рекомбинантные, произведенные генно-инженерной технологией. Отличительной особенностью рекомбинантных ИФН является то, что они продуцируются вне организма человека бактериальными штаммами (Escherichia coli, Pseudomonas putida, дрожжи), в генетический материал которых встроен ген человеческого ИФН.

Система интерферонов играет важнейшую роль в запуске реакций клеточного звена иммунитета при экспансии любых вирусных агентов, в том числе смертельно опасных вирусов Эбола, MERS, SARS-CoV и SARS-CoV-2, гепатитов и др.

Особенность рекомбинантных ИФН заключается в том, что внутрь клетки с помощью специальной технологии помещается плазмида pSX50 — важная часть клетки, отвечающая за продукцию белков, которая, попадая в клетку, начинает вырабатывать рекомбинантный лейкоцитарный ИФН-α, идентичный по своим характеристикам человеческому ИФН. В зависимости от содержания аминокислот выделяют ИФН-α 2а и ИФН-α2b, близкие по клинической эффективности и безопасности. Их МНН — Интерферон альфа-2а человеческий рекомбинантный и Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный соответственно.

Механизм действия ИФН типа I и II заключается в экспрессии генов, нарушающих проникновение вируса в клетку и трансляцию вирусных белков, а также запускающих апоптоз инфицированных клеток. Кроме того, ИФН участвуют в каскаде цитокиновых реакций, индуцируя выработку факторов некроза опухоли-α, интерлейкинов и других противовоспалительных факторов. Установлено, что под влиянием ИФН в организме стимулируется активность естественных килеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов, фагоцитарная активность, экспрессия антигенов HLA-системы (человеческого лейкоцитарного антигена) I и II типов. Важным достоинством препаратов ИФН является их естественное сродство к организму, обусловливающее минимальную токсичность и возможность применения в детском возрасте. Введение экзогенного ИФН позволяет мобилизовать противовирусную защиту быстрее, чем в процессе выработки собственного ИФН, сократить сроки течения и снизить интенсивность воспаления, вызванного вирусами.

Интерферонотерапия может быть наиболее эффективной при условии раннего назначения (в первые 5 дн.) для комплексного лечения легкого и среднетяжелого течения COVID-19 с целью ускорения элиминации инфекционного агента, предотвращения осложнений и снижения смертности.

Методрекомендации МЗ РФ 13.1 отмечают, что ИФН-α может снизить вирусную нагрузку на начальных стадиях болезни, облегчить симптомы и уменьшить длительность болезни. Исследования в КНР у детей показали возможность более длительного выделения вируса с фекалиями, чем из верхних дыхательных путей (до 28 против 14 дней). Поэтому обоснованно применение препаратов ИФН-α в свечах, особенно с антиоксидантами, которые обеспечивают им системное действие, могут способствовать сокращению периода выведения вируса SARS-CoV-2.

Рекомбинантный ИФН-α для интраназального введения, обладая иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием, способствует предотвращению репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути. Беременным назначают только рекомбинантный ИФН-α 2b.

В последние годы разработаны пегилированные ИФН, получаемые путем присоединения к молекуле ИФН полиэтиленгликоля, защищающего структуру сложной молекулы от преждевременного распада, что особенно удобно при производстве лекформ.

Существует классификация ИФН, по которой они подразделяются на 3 типа — альфа-, бета- и гамма, каждый из которых имеет свои особенности строения и выполняемых функций.

Интерфероны альфа и бета наиболее схожи и формируют класс I типа, интерфероны гамма — II типа.

• Интерферон-альфа (лейкоцитарный) считается основным, продуцируется лейкоцитами, синтезированными в ответ на вторжение патогенных микроорганизмов. Основные функции: противовирусная (препятствует делению вирусных частиц), активация естественных Т–киллеров иммунной системы, противоопухолевая (снижение пролиферации клеток и активация их апоптоза).
• ИФН-бета (фибробластный) образуется в стимулированных фибробластах, выполняет сходные с ИФН–альфа функции.
• ИФН-гамма (иммунный) синтезируется Т–лимфоцитами и естественными киллерами, также оказывает противовирусное и противоопухолевое действие, но его главной функцией является иммуномодулирующая (регулирует весь комплекс реакций иммунного ответа на вторжение микроорганизма).

ИФН производятся десятками биотехнологических компаний (в одной только России их почти 30) и применяются в клинической практике уже 40 лет. Основной технологической задачей промышленного производства рекомбинантного интерферона является удаление из его молекулы N–концевого метионина, образующегося при синтезе рекомбинантного белка рибосомой бактериальной клетки и могущего влиять на иммуногенность и стабильность.

При производстве биодженерика, которым является ИФН-альфа-2, для обеспечения эффективности и безопасности продукта достигается его соответствие установленному международному стандартному образцу (референс-препарату).

В конце 70-х — начале 80-х гг. прошлого века первые, сначала опытные, а затем и промышленные партии ИФН появились в СССР, Японии, Швейцарии, Великобритании, Израиле и США. В 1978 г. в Советском Союзе в результате совместной работы институтов АН и АМН СССР под руководством акад. Овчинникова во ВНИИ генетики и селекции промышленных микроорганизмов Главмикробиопрома СССР был создан штамм-продуцент рекомбинантного ИФН-альфа-2. Одновременно были начаты работы по созданию первой отечественной технологии производства рекомбинантного белка интерферона человека в Московском НИИВС им. И.И. Мечникова, ГНЦ ВБ "Вектор", ГосНИИ особо чистых биопрепаратов в содружестве с НИИ генетики, Институтом биофизики, Военно-медицинской академией.

В 1989 г. при АН СССР под руководством проф. П. Я. Гапонюка была основана биотехнологическая компания ФИРН (впоследствии "ФИРН М") – организатор разработок первых стабильных жидких ЛФ человеческого рекомбинантного ИФН (субстанций и ЛФ).

Аналогичные работы осуществлялись и в других НИИ, на опытно-наработочных производствах и промышленных предприятиях.

Микробиологическая (бактериальных препаратов, иммунобиологическая, биотехнологическая) промышленность нашей страны всегда была на высоте как гарант ее эпидемиологической безопасности.

В 1981 г. компания Genentech в США при получении ИФН вместо клеток человека использовала культуру дрожжевых грибков, введя в геном с помощью генной инженерии ген, кодирующий производство молекулы гамма–ИФН, что позволило существенно упростить производство препарата.

Компании Inter–Yeda и Interpharm в Израиле начали в 1982 г. производство бета–ИФН, используя клетки яичников китайского хомячка в культуре на основе контрактных исследований лаборатории Чарльза Вайсманна в Цюрихском университете при финансовой поддержке новой биотехнологической компании Biogen, 15% акций которой принадлежало Schering–Plough, что облегчало выход на рынки Северной Америки, в основном, США и Канады.

Основанная в 1978 г. в Женеве (Швейцария), компания Biogen начала продавать ИФН–бета 1a (Avonex) для лечения рассеянного склероза, и в конечном итоге объединилась с компанией Idec, специализирующейся на моноклональных антителах, чтобы сформировать одну из крупнейших биотехнологических компаний в мире Biogen Idec Inc., зарегистрированную в Кембридже (США, с марта 2014 г. — Biogen). Параллельно проводились работы по производству ИФН-альфа 2а компанией Hoffmann-La Roche (Базель, Швейцария).

Исследования Вайсманна поддержали три фармацевтические компании Великобритании — Glaxo Laboratories, ICI Pharmaceuticals и Burroughs Wellcome (впоследствии Wellcome Foundation), экстрагировав интерферон из трансформированных вирусом культур лимфобластных клеток. Английская Searle Laboratories, выделив ИФН из фибробластов, расширила производство препарата в Туманном Альбионе.

Японские компании Shionogi & Co., Hayashibara и Fujisawa, аккумулировав 18,4 млн. долл., в 1982 г. приступили к крупнолабораторным биотехнологическим наработкам ИФН. В 1983 г. японская Suntory Ltd. впервые использовала для производства интерферона специально выращенную культуру лимфобластных клеток, после чего лицензировала технологию производства гамма-ИФН из синтетического гена компании Schering–Plough (США), что стало первым экспортом биотехнологии из Японии путем реализации на необъятном американском рынке препарата Intron A.

В начале 1990-гг. компания Amgen создала то, что назвали "консенсусным интерфероном" (Infergen — ИФН I типа). Это полностью синтезированный ИНФ, полученный путем сканирования нескольких неаллельных подтипов ИФН–альфа и присоединения наиболее часто наблюдаемой аминокислоты в каждом положении, приводящем к согласованной последовательности, обеспечивающей целевой эффект.

Перечень компаний–производителей ИФН можно продолжить. В последние годы FDA и ЕМА выдали лицензии на применение в фармацевтической практике около 200 рекомбинантных белков.

Количество патентов, зарегистрированных в библиометрической базе Scopus по ключевым словам immunomodulators и interferons по состоянию на май 2021 г. составляет 238 670 (!).

Являясь белками, ИФН быстро разрушаются в ЖКТ, поэтому достаточно долго преимущественным способом введения оставался парентеральный.

Эта проблема была решена применением других ЛФ и путей введения — ректального, интраназального, глазного, наружного применения.

Сегодня в России реализуется более 30 ТН ИФН в различных лекформах.

Мировой рынок медицинской биотехнологической продукции («красные» биотехнологии — здравоохранение, медучреждения, диагностика) в 2020 г. оценивается примерно в 500 млрд. долл., препаратов интерферонов — в 12 млрд. с трендом на рост выпуска и расширение применения ввиду очевидных преимуществ этого класса фармацевтической продукции — эффективности и безопасности.

Наряду с рекомендуемыми МЗ РФ этиотропами в реальной фармакотерапевтической практике и разработках присутствуют и другие молекулы и препараты (в следующем номере).