Дмитрий Яговдик: нужно изменить ОКВЭД, чтобы аптеки жили

Сегодня МА пообщалась с Дмитрием Яговдик, председателем правления Ассоциации аптек Калининградской области. Многие реалии, с которыми сталкиваются фармацевты и провизоры у берегов Балтийского моря, окажутся хорошо знакомыми для фармспециалистов как в Центральной России, так и в Сибири, и на Дальнем Востоке. Однако и географический фактор имеет определенное значение.

Дмитрий Николаевич, не могу не спросить о региональной специфике. Как влияет географическое положение на работу аптечных организаций?
— Да, вокруг нас — не соседние области, а другие страны… Такое положение накладывает свой отпечаток на все отрасли экономики, и фармация — не исключение. Одна из основных проблем, как ни странно, связана с оптовыми наценками на лекарственные препараты. Ситуация сложилась парадоксальная: в Калининградской области оптовые наценки ниже, чем в Москве и Санкт–Петербурге. Но ведь данная сумма должна покрывать затраты на доставку лекарств (включая те издержки, которые связаны с пересечением межгосударственных границ). А с подмосковного склада проще и быстрее привезти препараты в Москву, чем доставить их в Калининград. В ковидные годы данная ситуация особенно осложняла жизнь нашим аптекам, врачам и пациентам… Недавно к ней добавилась и определенная дефектура.

Буквально на днях произошел такой случай. У одного из дистрибуторов "первой тройки" есть интернет–агрегатор для аптек, с этой системой сотрудничают и наши аптечные организации. Человеку понадобилось лекарство. В Москве оно есть в любой аптеке, связанной с данным сервисом, а в Калининграде его заказать невозможно, система такой отгрузки не допускает.

Сложно и с препаратами в стеклянной таре, потому что у всех лекарств, выпускаемых в больших флаконах, достаточно дорогая логистика. Если же такие препараты относятся к числу жизненно важных, их доставка в наш регион будет едва ли не убыточной.

Сегодняшняя экономическая ситуация осложнила работу аптек региона тем, что увеличились сроки поставок. Препараты нужно заказывать на более длительный период и это требует бóльших финансовых вложений.

С другой стороны, географическая обособленность во многом помогла аптекам Калининградской области установить конструктивный диалог — еще задолго до юридической организации нашего объединения.

Как возникла идея объединиться уже в организационно-правовой форме?
— Такие предложения обсуждались не один год… А подтолкнула к решительным действиям отмена ЕНВД и вынужденная замена данного налогового режима упрощенной системой налогообложения. Перед запретом единого налога для фармацевтической деятельности наши будущие участники обращались в регуляторные органы, начали собираться говорить о существующих проблемах и способах их решения. Стал налаживаться диалог между профессиональным сообществом и регулятором.

Сколько аптек насчитывает сегодня ассоциация?
— Около шести сотен — говорю именно об отдельных аптеках, не о юридических лицах. Федеральных и межрегиональных сетей в нашем объединении нет. Однако есть сети достаточно крупные, размером в 20–40 аптек. Сама же ассоциация создана физическими лицами, владельцами или руководителями аптечных организаций. Среди наших участников присутствует даже одна муниципальная аптека.

Как оцениваете конкурентную обстановку в аптечном сегменте?
— В Калининградской области представлены многие федеральные аптечные сети, включая крупных дискаунтеров. Как уже отметил, есть и дистрибуторские интернет-агрегаторы (сотрудничество с ними для аптечных организаций всегда вопрос неоднозначный).

Если конкуренция разумная — это нормально. Однако среди крупнейших аптечных компаний многие давно вышли за пределы данного понятия. Неудивительно, что были попытки ограничить максимальное количество "точек" в таких сетях, а также их долю в отдельных регионах или по стране в целом. Но пока эти инициативы, на мой взгляд, здравые, к сожалению, успехом не увенчались.

Когда сеть получает максимум аптек на той или иной территории (даже если речь не об области, а о районе), обычно идет процесс поглощения. Но такие организации не интересуют, в первую очередь, небольшие аптечные организации в сельской местности. Но ни один «гигант рынка» не откроет свою "точку" в населенном пункте, где доходность работы будет низка. А вот жителям такого населенного пункта аптека необходима как воздух.

Это точно… Какую поддержку оказывает ассоциация в сложившейся ситуации?
— Наверное, в работе аптечных ассоциаций самое главное — общение и стремление конструктивно решить общие проблемы. Мы ведем диалог с областным Минздравом, с территориальным управлением Росздравнадзора, с региональным Комитетом по ценам и тарифам. Работа с данным комитетом в последнее время была особенно продуктивна. В нашем регионе не снизили наценку на препараты перечня жизненно важных. И даже немного увеличили ее на лекарства, в составе которых есть психотропные и сильнодействующие вещества. Теперь наценка на 2% выше. Это уже, поверьте, большая победа.

Взаимодействуем также с аппаратом областного Уполномоченного по защите прав предпринимателей: совместно пишем обращения по текущим проблемам. Общаемся с нашими коллегами — аптечными ассоциациями из других регионов. Рассказываем друг другу о направлениях нашей работы, о расчетах, обращениях и достигнутых результатах… Обмен опытом идет достаточно плодотворно.

За возможность такого диалога мы благодарны Альянсу фармацевтических ассоциаций. Когда специалисты могут общаться, даже если их разделяют сотни и тысячи километров, — это очень и очень ценно.

На Ваш взгляд, какие регуляторные меры поддержки необходимы сегодня небольшой аптеке?
— Думаю, что всем аптекам, всех без исключения форматов, всему аптечному сегменту фармацевтической отрасли нужна смена кода ОКВЭД. Де–факто мы внутри системы здравоохранения. Де–юре, с точки зрения данного кода, мы относимся к предприятиям торговли. В период пандемии COVID–19 это стало серьезным барьером для защиты аптечных организаций.

Когда начинаешь говорить с регуляторами о том, что делать, чтобы не умирали маленькие аптеки, в ответ слышишь примерно следующее: "Мы хотим, чтобы и небольшие аптеки были. Чтобы они гарантировали лекарственное обеспечение и в труднодоступных районах, и в сельской местности, и просто в небольших населенных пунктах. К тому же, аптечные организации также являются налогоплательщиками и вносят свой вклад в региональный бюджет. Но как только мы предоставим аптекам льготы, распространять их придется абсолютно на все организации торговли. Как разделить вас юридически?"

Мы не торговля, мы — здравоохранение, и это очень ярко стало понятно в период пандемии и сейчас подтверждается!!! Вот почему код ОКВЭД для аптечных организаций необходимо менять срочно.

Как Вы оценили бы внешнюю среду, в которой находится современная аптека? Каковы тенденции развития этой среды?
—Тенденции, к сожалению, не очень хорошие: на фоне постоянного роста федеральных аптечных сетей число небольших аптек продолжает сокращаться. Их становится все меньше… Для развития аптечного сегмента такой путь в корне неправилен. Он препятствует достижению основных задач лекарственного обеспечения.

Последние несколько десятилетий популярен аргумент с отсылкой к зарубежному опыту, и в ситуации с фармдеятельностью к данному аргументу стоит прислушаться. В ряде стран действует ограничение «один владелец-фармспециалист — одна аптека»: сетевого формата аптечных организаций вообще нет. В некоторых государствах ограничения более мягкие: аптечная сеть не может насчитывать больше определенного количества аптек. Например, больше десяти. Но никак не несколько сотен и тем более не от тысячи и выше.

Если мы хотим, чтобы аптечное дело развивалось, чтобы профессии фармацевта и провизора не только являлись значимыми и важными, но и считались таковыми в глазах наших сограждан, нужно очень внимательно подходить к вопросу статуса аптечной организации и состояния той конкурентной среды, в которой она вынуждена находиться. Однако в последнее время уважение к фармацевтическим профессиям разрушено, в том числе из-за огромного масштабирования аптек.

Какие другие факторы влияют на отношение к профессиям фармацевта и провизора?
— Дефицит кадров и низкий уровень заработной платы. Эти факторы взаимосвязаны, а их общая причина — небольшой размер доходов аптечной организации. Невысокие доходы, в свою очередь, зависят от основного подхода к работе аптеки и ее сотрудников. Здесь сыграло отрицательную роль и то самое масштабирование: в Калининградской области и в других регионах видел здания, в которых размещалось более десяти различных (в основном сетевых) аптек одновременно. Да, места оживленные, и желание занять подобную локацию вполне понятно. Но в результате выручка 2–3 организаций распределяется по 10 организациям. Естественно, что в такой ситуации доходы каждой аптеки будут меньше.

И еще один «побочный эффект» масштабирования: стремясь открывать новые "точки" как можно быстрее и как можно в большем количестве, сети нередко брали на работу не профильных специалистов, а в лучшем случае медицинских сестер. К счастью, в нашем регионе такая тенденция сошла на нет. Организации стремятся, чтобы их сотрудники обучались, и обучались качественно. Однако массовый прием неспециалистов также «скорректировал» восприятие фармацевтических профессий.

Сегодня аптек не хватает в малых населенных пунктах. Вместе с тем на оживленной территории крупных городов их, напротив, могло быть немногим меньше. А вот доходы аптек, а с ними зарплаты фармацевтических специалистов следовало бы поднять. И самое главное — подход к фармацевту и провизору должен быть другим!

Каким именно?
— Фармацевтический специалист — это, в первую очередь, тот, кто дает врачам знания о новых лекарственных препаратах. Так принято сегодня в ряде западных стран, а раньше это было обязательной практикой советского здравоохранения. Просвещение медицинских работников и граждан по вопросам применения лекарственных препаратов входило в обязанность аптеки.

Среди жителей Калининграда много переселенцев из Казахстана, чьи родственники живут в Германии. Часть их работает фармацевтами. И вот что удивительно: почти в каждой немецкой аптеке есть рецептурно–производственный отдел. Представляете? Причем РПО не просто функционирует — он очень востребован…

Как считаете, что необходимо, чтобы восстановить рецептурно-производственные отделы в аптеках нашей страны?
— У нас в Калининградской области есть одна внебольничная производственная аптека и две–три внутрибольничных.

Исправить ситуацию с аптечным изготовлением лекарств станет возможно, если будут отменены ограничения на предмет того, какие препараты вправе изготовить производственная аптека. Соответствующий законопроект рассматривается в Госдуме, но пока прошел лишь первое чтение. И сегодня аптечным организациям все еще запрещено изготовление препаратов, зарегистрированных в качестве готовых форм.

Складывается весьма странная ситуация. Когда маленьким детям делают операции на сердце (а также в подготовительный и постоперационный период), им необходимы микродозы определенных лекарственных препаратов. Изготовить их может только аптека. Однако данное действие будет являться нарушением правовых норм. Но ведь без этих микродоз ребенку нельзя провести операцию на сердце…

Вспоминается еще один случай. Промышленностью выпускается препарат — раствор в стерильной форме в ампулах по 10 мл. А больному нужно два литра для стабилизации состояния и подготовки к хирургической операции. Хирурги предупреждают: пока не будет сделана капельница, на операционный стол пациента отправлять нельзя! Но как ввести два литра лекарства десятимиллилитровыми ампулами? Вскрыть двести ампул и в бутылку? Тогда жидкость станет уже нестерильной. Естественно, что стерильную форму пришлось готовить аптеке. Пациент успешно прооперирован, он живет.

Жизненно необходимо снять запрет на аптечное изготовление лекарств, зарегистрированных в «промышленном варианте». Данное ограничение привело к массовому закрытию больничных аптек: заводское производство физрастворов набрало обороты, а вот внутрибольничная фармация не выдержала.

Названное ограничение повлияло и на подготовку кадров: специалистов для РПО на сегодня практически нет. Калининградская производственная аптека начала обучать сотрудников самостоятельно, поскольку столкнулась с тем, что у молодых специалистов с фармацевтическим образованием нет соответствующих умений и навыков. Об экстемпоральном изготовлении они знают исключительно в теории.

Получается, производственные аптеки должны не только выживать вопреки всему, но и сами воспитывать себе кадры. Не парадоксально ли?

Да, вопрос о провизорах–технологах и провизорах–аналитиках сегодня стоит особенно остро. Как оцениваете современную систему фармацевтического образования в целом?
— Если говорить о НМиФО, то система сделала только первый шаг. Все, кто мог, смогли получить сертификат специалиста и вступают в процесс обучения по новым правилам. На необходимость тех или иных корректировок покажет время. Но хотел бы подчеркнуть, что данная система находится в ведении Минздрава и Росздравнадзора, а не других регуляторов. Это вновь подтверждает фактическую принадлежность фармации к сфере здравоохранения.

А вот вопрос о высшем и среднем фармацевтическом образовании нуждается в срочном решении. Почему провизор не имеет права отпустить лекарство пациенту, а может только консультировать его? Ведь для фармацевта подобных ограничений не предусмотрено! И стать руководителем аптечной организации он также вправе, когда получит необходимый трудовой стаж. Провизор теоретически может возглавить аптеку в первый рабочий день, однако в реальности это неприменимо. Чтобы грамотно руководить аптекой, нужно изучить ее изнутри. И приобрести необходимый практический опыт.

Невозможность отпустить лекарство для провизора — все равно что запрет на практическую деятельность для инженера. Если инженер будет не вправе взять в руки инструменты, он потеряет те знания и навыки, которым его учили.

Описанный мною пробел в квалификационных требованиях нивелирует ценность высшего образования, а оно необходимо. Ведь провизор – это тот уникальный специалист, который передает врачу и пациенту знания о лекарствах.