Этика и качество - основа клинических испытаний

Находим риски заранее

Вопросы качества организации клинических испытаний имеют большое значение для системы здравоохранения, поскольку ошибки в данной области могут снизить эффективность и безопасность лекарственной терапии, в целом подорвать доверие к препаратам. Поэтому фармрынку нужно формировать мышление, направленное на выявление потенциальных проблем при проведении клинических исследований, считает начальник отдела клинических исследований лекарственных средств Департамента регулирования обращения лекарственных средств и медицинских изделий Минздрава России, к.м.н. Азат Шарафетдинов.

Любое исследование связано с риском, а значит, для успешных результатов его необходимо своевременно обнаружить. Для идентификации риска важно систематически использовать информацию, чтобы выявить опасность в отношении какого-либо аспекта риска или описать возникшую проблему. Далее требуется оценить риск, а для этого следует понять его природу и определить уровень опасности. На основании полученных данных принимается решение, как поступить с риском. Например, его можно устранить, снизить, а в иных случаях принять и учесть. Отметим, что на всех этапах управления рисками ведущую роль играет обмен информацией между лицами, принимающими решение.

Азат Шарафетдинов обращает внимание, что для выдачи разрешения на проведение клинических исследований важно правильно сформировать комплект документов. Несоблюдение последовательности его наполнения, ошибки и неточности организационного характера, недостаточное приведение данных по исследователям – все это может стать причиной отказа. Также нельзя допускать, чтобы в документах плохо отражалась связь по делегированию прав от разработчика до уполномоченного лица.

Какие ошибки и неточности встречаются чаще всего?

• Название и номер протокола, указанные в доверенности, договоре страхования, протоколе, брошюре и информационном листке добровольца не совпадают с указанными в заявке на клинические исследования.
• В доверенности между иностранным государством и Россией отсутствует апостиль и нотариальное заверение.
• В сертификате анализа на лекарственный препарат не указаны лекарственная форма или дозировка.
• Отсутствует документ, предоставляющий право на производство между разработчиком и производителем.

 Плацебо не всегда безвредно

Чтобы определить эффективность препарата, чаще всего проводятся плацебо-контролируемые исследования. Но можно ли считать их априори точными и не несущими рисков для пациентов?

Директор Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств ФГБУ «НЦЭСМ» Минздрава России, д.м.н. Дмитрий Горячев подчеркивает, что они экономичны, дают возможность подтвердить и измерить абсолютную эффективность и безопасность. При этом влияние, вызванное ожиданиями субъектов и исследователей, сведено к минимуму.

Но следует учитывать и недостатки, первый из которых связан с этическим аспектом. Например, врачи могут не желать включать пациента в группу плацебо. Пациенты, в свою очередь, могут покидать исследование, приписывая отсутствие эффекта тому, что они получают плацебо.

Второй серьезный минус — обобщенность результатов исследования. Это связано с тем, что пациенты с тяжелыми формами заболевания могут быть исключены из исследования протоколом, исследователем или по собственной воле.

Еще одна отрицательная сторона — отсутствие сравнительной информации. Плацебо-контролируемые исследования, проводимые без включения активного контроля, не дают полезной информации о сравнительной эффективности, сведения о которой важны во многих случаях.

Зачастую при проведении клинических исследований осуществляется внешний контроль, однако он не может влиять на систематические ошибки. Но в некоторых случаях его можно рассматривать как подходящую меру.

Какие это ситуации?

• Течение заболевания прогредиентно и злокачественно, исходы наблюдаются на относительно небольших сроках и мало зависят от терапии.
• Есть объем данных, позволяющих описать или спрогнозировать естественное течение недуга на фоне стандартной терапии.
• Определены изначальные характеристики болезни, как влияющие, так и нет, на исходы.

При применении плацебо также важна этическая оценка его применения, но подход к ней в большинстве случаев консервативен. К примеру, группа сравнения должна получать терапию, указанную в клинических рекомендациях, отступление от данного принципа трактуется как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Применение плацебо связано с высоким риском даже для пациентов с легким течением болезни и неприемлемо для амбулаторного наблюдения.

Получается, проводятся только клинические исследования, подтверждающие эквивалентность стандартной терапии, либо превосходство над стандартом. Если границу эквивалентности обосновать невозможно, остается дизайн превосходства над стандартом, что является спорным аргументом для эффективности и безопасности.

В приоритете безопасность пациента

И в нашей стране, и в других государствах-участниках ЕАЭС уделяется значительное внимание не только самому процессу клинических исследований, но и подготовки к ним. Важным шагом на этом этапе является доказательство этичности проводимых испытаний.

Начальник клинико-фармакологического отдела республиканской клинико-фармакологической лаборатории Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении Республики Беларусь Светлана Алимпиева поясняет, что для получения разрешения на клиническое исследование Минздрава нужно предоставить соответствующее заявление, копию заключения независимого этического комитета, на базе которого планируется проведение исследования препарата, о том, что исследование им одобрено, а также заключение республиканского унитарного предприятия «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» о возможности выдачи разрешения. Следует отметить, что этических комитетов в стране несколько.

Светлана Алимпиева добавляет, что в стране большой рынок клинических исследований, и благодаря этому повышается уровень образования врачей, многие из которых молодые специалисты, улучшаются материально-технические возможности, а пациенты получают доступ к новой терапии. Для выполнения части международных исследований в Беларусь приходят российские компании. Наиболее востребованы испытания препаратов от орфанных заболеваний, генной терапии, а также против онкологических, аутоиммунных и гастроэнтерологических болезней.

В Республике Узбекистан также делается большой упор на качество организации клинических исследований. Доцент Ташкентского фармацевтического института, ученый секретарь Комитета по этике при министерстве здравоохранения Республики Узбекистан Наргиза Абдурахмонова отмечает, что разрешение клинических испытаний препарата зависит от результатов доклинических исследований, которые должны подтвердить его безопасность и эффективность, а также данных, что вероятный риск побочного действия от применения значительно ниже предполагаемой пользы.

Перед началом исследования проводящее его лечебно-профилактическое учреждение или юридическое лицо, предоставившее исследуемый препарат, обязано заключить со страховщиком договор страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Отметим, что исследования нельзя осуществлять без заключения экспертизы об этической обоснованности их проведения. Ее проводит Комитет по этике, действующий на общественных началах. Туда входят представители медицинских и научно-исследовательских организаций, вузов, СМИ и других институтов гражданского общества. В Комитет нужно предоставить форму заявления и сопроводительное письмо на рассмотрение материалов клинических исследований, протокол исследований и брошюру исследователя в последней редакции, данные об исследователе, включающие CV. Кроме того, требуются содержание информации об исследовании, предоставляемой субъекту исследования, и форма письменного информированного согласия субъекта исследования на участие в нем.

С 2014 года Комитетом проведена экспертиза 1881 проектов. Из них 1351— клинические испытания лекарств, а 16 — международные многоцентровые клинические исследования.

В Казахстане оценка материалов клинических исследований и мониторинг их проведения с участием человека проводится в соответствии с международным законодательством. По словам руководителя Департамента экспертизы лекарственных средств РГП на ПХВ «НЦЭЛС и МИ» Минздрава Республики Казахстан Шынар Байдуллаевой, для получения заключения биоэтической экспертизы материалов клинического исследования спонсор предоставляет материалы в центральную или локальную комиссию по биоэтике. Последняя проводит экспертизу одноцентровых интервенционных исследований. В центральную комиссию нужно обращаться, если интервенционное исследование проходит в двух и более исследовательских центрах или если исследуемые лекарства и медизделия произведены в другом государстве.

По решению уполномоченного органа экспертиза материалов может быть ускоренной — не более пяти рабочих дней. Данная мера распространяется на лекарства или медизделия, предназначенные для предотвращения ЧС, орфанные препараты и лекарства передовой терапии, произведенные для индивидуального применения с использованием аутологичных биоматериалов пациента или подобранного для него донора.

В настоящее время в стране ежегодно проводятся около 20 клинических исследований.

По материалам сессии ”Государственное регулирование производства и клинических исследований лекарственных препаратов” в рамках Ярославского фармацевтического форума 2024

Горячев Дмитрий Владимирович, директор Центра экспертизы и контроля готовых лекарственных средств ФГБУ «НЦЭСМ» Минздрава России, д.м.н.

Алимпиева Светлана Казимировна, начальник клинико-фармакологического отдела республиканской клинико-фармакологической лаборатории Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении Республики Беларусь.

Шынар Амангалиевна Байдуллаева, руководитель Департамента экспертизы лекарственных средств РГП на ПХВ «НЦЭЛС и МИ» Минздрава Республики Казахстан.