Применение медицинской пиявки в современных реалиях

Гайсаров Артур
Доцент кафедры управления и экономики фармации Башкирского Государственного медицинского университета

Пиявки являются живыми организмами, относящимися к типу кольчатых червей. В России и в Европе, как правило, с терапевтическими целями (для гирудотерапии) применяется только определенный вид пиявок — пиявки медицинские (МП), внешне отличающиеся от других местных видов наличием оранжевых узорчатых полосок на спине. Также среди медицинских пиявок выделяют три подвида: аптекарскую, лечебную и восточную, которые имеют небольшие визуальные отличия друг от друга.

С юридической точки зрения, медицинские пиявки применяются для профилактики и лечения заболеваний за счет проникающих в ткани человека комбинаций веществ животного происхождения. Следовательно, они попадают под критерии лекарственных средств, а медицинские пиявки, разводимые и выпускаемые их производителями, регистрируются в Минздраве России как готовые лекарственные препараты. В то же время, в искусственных условиях чаще всего разводятся аптекарские и лечебные подвиды медицинских пиявок, поэтому обычно именно они используются как лекарственные препараты.

Механизм действия

Он заключается в том, что во время кровососания идет выделение в рану секрета слюнных желез, содержащего комплекс различных соединений. Базовым из них является фермент гирудин, ингибирующий процессы свертывания крови, в т.ч. за счет блокирования адгезии и агрегации тромбоцитов, что обеспечивает антитромботическое действие. Этот эффект гирудотерапии можно считать основным, который отражается в фармакотерапевтической группе зарегистрированных в нашей стране — антикоагулянты прямого действия.

В то же время комплексный состав секрета слюнных желез МП обеспечивает и дополнительные лечебные свойства. Другой содержащийся в секрете фермент — дестабилаза — приводит к гидролизу изопептидных связей, что обусловливает также и тромболитический эффект гирудотерапии. Иные ферменты, в т.ч. кининаза, апираза, гиалуронидаза и др., обеспечивают противовоспалительное и некоторое обезболивающее действие, а также увеличение проницаемости тканей и стенок капилляров. Имеются и сведения о повышении фагоцитарной активности нейтрофилов, представляющей собой неспецифическое воздействие на иммунную систему в ответ на повреждение пиявкой кожи и влияние компонентов секрета слюнных желез.

В настоящее время в России зарегистрировано 9 лекпрепаратов. Интересной особенностью данной группы препаратов является то, что все они имеют одинаковое торговое наименование "Пиявка медицинская" и форму выпуска — пиявки медицинские, но при этом не имеют МНН.

Когда применяются

Комплексное воздействие гирудотерапии на организм человека обусловливает несколько показаний к применению медицинских пиявок. Среди основных из них можно выделить:

• оториноларингологические заболевания, в первую очередь — острые отиты, воспаления слуховых нервов и синуситы, в т.ч. гнойные;
• заболевания органов зрения — глаукома, а также различные воспалительные процессы сосудистого тракта глаза, включающего радужную оболочку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку;
• сердечно-сосудистые заболевания: медицинские пиявки могут применяться как вспомогательное средство при обострении ишемической болезни сердца, а также после окончания введения гепарина при остром коронарном синдроме. В эту же группу условно можно отнести возникшие из–за хронической сердечной недостаточности застойные явления в печени;
• заболевания вен — флебиты, острые и хронические тромбофлебиты, а также варикозное расширение вен.

Одним из современных направлений гирудотерапии является устранение венозного застоя и нормализация микроциркуляции в пересаженных тканях после проведенных пластических и микрохирургических операций. Этому способствует как физическое, так и фармакологическое действие медицинских пиявок: обеспечение продолжительного, но в то же время дозированного кровотечения, а также воздействие фермента слюны коллагеназы, способствующей рассасыванию рубцовой ткани после операции.

Гирудотерапия осуществляется только медиком

Место наложения пиявок на теле, их количество, продолжительность и общее количество сеансов в большой степени зависят от соответствующего показания к их применению. Все производители МП подробно указывают эти аспекты в своих инструкциях по медицинскому применению. В частности, необходим тщательный контроль продолжительности сеанса, а для его прекращения, как правило, к передней части пиявки можно поднести вату, смоченную этиловым спиртом или йодом, после чего она отпадает от тела человека. Однако главным правилом является тот факт, что гирудотерапия должна осуществляться медицинским работником, прошедшим соответствующую подготовку.

Разумеется, во многих случаях использование пиявок не должно быть единственным применяемым методом лечения — часто необходимо применение лекарств других фармакологических групп, например, антибиотиков, препаратов для лечения ССЗ и др.

Есть противопоказания

Основные противопоказания для применения МП связаны с их антикоагуляционными свойствами — это гемофилия, различные виды анемии, геморрагические диатезы, а также одновременный прием других антикоагулянтов.

Возникающее при использовании пиявок кровотечение не допускает их использования при выраженной артериальной гипотензии и кахексии. В связи с недостаточностью опыта медицинского применения, гирудотерапия не должна проводиться при беременности и в период грудного вскармливания.

Медицинские пиявки должны применяться с осторожностью при иммунодефицитных состояниях и заболеваниях периферических артерий. Так, в кишечнике пиявки обитает бактерия-симбионт рода Aeromonas, которая обеспечивает сохранение высосанной крови в жидком состоянии, а также процесс ее переваривания. При иммуносупрессиях и артериальной недостаточности повышается риск возможного инфицирования как бактериями, обитающими в кишечнике пиявки, так и микроорганизмами, находящимися во внешней среде и способными попасть в рану. Также необходима осторожность при условии, если у пациента ранее уже проводилась гирудотерапия — в этом случае повышается риск возникновения аллергических реакций. Кроме этого, ряд производителей МП указывают, что места их постановки не следует смачивать водой в течение 3-5 дней после сеанса.

Большинство производителей устанавливают возрастные ограничения для их применения. Как правило, чаще всего МП противопоказаны молодым людям до 18 лет. Есть производители, которые ограничивают применение пиявок до 14 лет.

С точки зрения лекарственных взаимодействий, необходима коррекция доз лекарственных препаратов, обладающих антиагрегантными и антитромботическими свойствами, например, клопидогрела, ацетилсалициловой кислоты и др. — при их сочетании с гирудотерапией повышается риск кровотечений. Применение пиявок для лечения сердечно–сосудистых заболеваний, в т.ч. острого коронарного синдрома, должно проводиться только после завершения фибринолитической терапии и введения гепарина. Также необходимо учитывать, что медицинские пиявки очень чувствительны к посторонним запахам, поэтому для обеспечения их присасывания к телу рекомендуется воздержаться от применения местных лекарственных препаратов, а также разнообразных парфюмерно–косметических средств.

Применять с осторожностью, потому что…

Среди возможных побочных эффектов при гирудотерапии наиболее распространенными являются покраснения и отечность кожи в месте укуса, а также кожный зуд, которые обычно проходят самостоятельно либо рана может быть дополнительно обработана перекисью водорода. В некоторых случаях возможна гиперпигментация кожи в этой области. Для оценки сосудистой реакции и аллергической чувствительности организма пациента при первом применении необходимо ограничиться 1-2 пиявками.

При недостаточном уходе за раной могут развиться местные инфекционные осложнения, в т.ч. фурункулы и карбункулы. Возможно развитие аллергических реакций, включая отек Квинке, а также увеличение регионарных лимфатических узлов. Кровотечение из раны, возникающее при применении пиявок, может привести к снижению артериального давления.

Более серьезные нежелательные реакции, как правило, являются единичными, к ним относится возникновение доброкачественных новообразований — эпидермальные кисты и диффузные псевдолимфомы. Необходимо учитывать, что при неосторожном наложении пиявки рядом с поверхностной веной, в случае истонченной кожи у пациента либо чрезмерном количестве одновременно используемых пиявок возможно возникновение опасного профузного кровотечения. В этой ситуации на рану необходимо наложить стерильную давящую повязку, а дальнейшее лечение должно продолжаться под контролем врача.

Рекомендации специалисту "первого стола"

1. Проведение гирудотерапии должно в обязательном порядке сопровождаться надлежащим уходом за ранами, наносимыми пиявками при укусе. Как правило, после каждого сеанса необходима обработка раны перекисью водорода и наложение стерильной повязки. В последующие дни, после заживления раны, она может обрабатываться йодом. В связи с этим при отпуске медицинских пиявок покупателям можно предложить в качестве допродажи вышеуказанные антисептические лекарственные препараты и стерильные перевязочные средства, в т.ч. бактерицидные пластыри и повязки.
2. МП после контакта с кровью могут быть переносчиками инфекционных заболеваний, в т.ч. ВИЧ-инфекции и различных гепатитов. Рекомендуется дополнительно проинформировать покупателя о том, что они должны применяться только однократно.
3. МП являются зарегистрированными лекпрепаратами промышленного производства, поэтому для их отпуска из аптечных организаций не требуется обязательного наличия РПО. Также они не входят в какие-либо ограничительные списки, а в инструкциях по их применению у всех производителей указано про отпуск без рецепта. Таким образом, медицинские пиявки могут отпускаться из любых видов аптечных организаций (аптек, аптечных пунктов и аптечных киосков), осуществляющих розничную торговлю и отпуск лекарственных препаратов населению. Единственное требование – соблюдение установленных условий хранения.
4. При перевозе на длительные расстояния медицинские пиявки, как правило, упаковываются в тканевые мешки, заполненные торфо-глиняной смесью. Если перевозка занимает около 6 часов, то они могут находиться непосредственно в сосудах, наполненных водой, например, при транспортировке внутри населенного пункта от склада поставщика до аптеки. Однако с момента доставки МП в аптеку должны соблюдаться все требования к их хранению в организации.
5. В настоящее время наиболее общие требования для хранения медицинских пиявок установлены приказом Минздравсоцразвития России от 23.08.2010 №706н, согласно которому оно должно осуществляться в светлом помещении с постоянным температурным режимом, не имеющим запаха лекарств. Более четкие условия хранения медицинских пиявок должны содержаться в их инструкциях по медицинскому применению.

При этом необходимо обращать особое внимание на устанавливаемые производителями температурные режимы и условия содержания пиявок, которые могут довольно сильно различаться. Например, требуемая температура воздуха может находиться как в довольно широком (+4-18°С; +16-26°С и др.), так и в очень узком (+18-20°С) диапазонах. При этом в большинстве случаев верхней границей является +20°С, что может привести к необходимости снижения температуры воздуха в помещении хранения медицинских пиявок.

Условия содержания МП тоже могут быть различны. Как правило, производители в инструкциях по применению предусматривают, что в аптечной организации те будут храниться в сосудах, наполненных дехлорированной водой. Однако могут отличаться требования к степени наполнения сосудов (например, наполовину или на 2/3 емкости), количеству пиявок на 1 л воды (к примеру, не более 15, 20, 25 и проч.), общей емкости сосуда (1 или более литров), частоте смены воды в сосуде (например, 2 раза в неделю, не нормируется и проч.). К сожалению, не все производители уточняют, какая именно вода понимается под дехлорированной, но некоторые из них отмечают, что имеется в виду вода, отстоянная в течение суток.

6. Действующие нормативные правовые акты не регламентируют тару, в которой медицинские пиявки должны отпускаться населению. Поэтому в настоящее время они могут быть отпущены в емкость, принесенную самими покупателями — например, стеклянные банки. При этом данную тару необходимо наполнить дехлорированной (отстоянной) водой, желательно из перерасчета установленного производителем объема на отпущенное количество пиявок. Производители, как правило, выпускают пиявки после трехмесячного периода голодания, а их срок годности обычно составляет 6 мес.: на упаковке медицинских пиявок, в которой они поступают в аптечную организацию, должна быть указана либо дата отгрузки и установленный срок годности, либо дата истечения срока годности.