Доступность фармпомощи — от Москвы до самых до окраин

По результатам первого форума, посвященного госаптекам, выдвинута инициатива по развитию фармации на отдаленных и сельских территориях; идет серьезный труд над восстановлением системы производственных аптек. Звучат также идеи о возрождении Главного аптечного управления и учреждении государственных наград для специалистов отрасли.

Когда речь идет о лечении, ценой любого препятствия может оказаться жизнь. И важно скорее понять: какие факторы влияют на доступность фармацевтической помощи и что необходимо сделать, чтобы значения данного параметра были максимальны?

Если говорить о барьерах между человеком и доступностью фармпомощи, то целый ряд фактов "лежит на поверхности". О путях их преодоления говорят наши эксперты — участники Темы номера.

От рентабельности до ОКВЭД

Ограничения в полноценном лекарственном обеспечении граждан нашей страны связаны с целым рядом причин. Среди них, например:

• низкая рентабельность работы аптечных организаций, обусловленная отсутствием льгот и высоким уровнем регулярных затрат (в том числе на эквайринг, маркировку и т.д.);
• отсутствие мер поддержки для фармацевтов и провизоров наряду с непростыми условиями труда;
• усложнение функционирования системы МДЛП. С 1 сентября планируется отмена "схемы 702", что чревато новым лекарственным коллапсом;
• расширение списка подлежащей маркировке продукции аптечного ассортимента. В ближайшие месяцы вводится обязательная маркировка биодобавок, что потребует от аптек взаимодействия также с другой инфосистемой;
• периодическая дефектура ряда лекарственных препаратов;
• "торговый" код ОКВЭД, расходящийся с федеральным законодательством, согласно которому аптеки являются частью системы здравоохранения. Такой двойственный статус, вероятно, стал результатом отсутствия системного подхода к развитию фармации.

Список названных факторов–препятствий говорит о том, что они во многом взаимообусловлены, и одна отрицательная тенденция может усиливать другую. А значит, к сложившейся ситуации нужно найти правильный подход.

Доступность фармпомощи начинается с науки

Ответы на ряд острейших (и одновременно "хронических") вопросов фармации лежат в области научного подхода. "Говоря о доступности фармацевтической помощи, хотела бы обратить внимание на один факт: в настоящее время нет ни одного НИИ, занятого вопросами ее совершенствования. Нет даже отделов фармпомощи в институтах, специализирующихся на изучении проблем здравоохранения, — замечает Светлана Егорова, заместитель директора Института фармации Казанского государственного медуниверситета. — В медицине — что ни нозология, то исследовательская организация, и такой подход обоснован. А вот фармацевтическая наука сегодня развивается в определенной степени спонтанно".

По сути, лекобеспечение ищет свою дорогу развития без компаса и карты, ориентируясь в меняющихся реалиях исключительно интуитивно. Избежать ошибок в такой ситуации вряд ли возможно. При этом алгоритм сохранения и совершенствования фармпомощи должен быть действительно системным, включая в себя анализ не только проблем, но и возможностей.

Пять слагаемых доступа к фармакотерапии

Какие условия формируют положительный ответ на важнейший вопрос: получит ли пациент необходимое медикаментозное лечение? Заведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Роза Ягудина отмечает пять незаменимых элементов лекарственной доступности.

Первый компонент — ассортиментный. Необходимо, чтобы препараты просто были в наличии, а их применение было разрешено де-юре.

Второй — экономический, т.е. финансирование и ценообразование. Именно он часто оказывается решающим для многих участников лекарственного обращения.

Третий — логистический. Это и маршруты, и условия перевозок и хранения, и расположение ключевых объектов — в том числе самих аптечных организаций (например, в сельской местности).

Четвертый — информационный. "Этот вид лекарственной доступности очень недооценен. Каким бы хорошим ни был препарат, какое бы количество денег ни было на него затрачено, какие бы хорошие логистические маршруты ни были выстроены для его доставки, но если врач и провизор не будут о нем знать, все приложенные усилия пойдут насмарку. Ведь лекарство нужно правильным образом применять! — комментирует Роза Ягудина. — Вокруг каждого лекарственного препарата циркулирует целый комплекс различных видов информации: клинические, фармацевтические, экономические, правовые, социальные, этические и другие сведения. Кто доводит эти данные до специалиста и пациента и в какой форме это должно происходить? Ответ на вопрос исключительно важен. Вспомним, что при советской власти функционировала официальная система распространения информации о лекарственных препаратах. И сейчас она была бы, наверное, очень кстати".

И пятая составляющая — организационная. "Пробел" в ассортименте, перебои с логистикой и недостаточность финансовых ресурсов возникают не сами по себе. Одна из их причин — неточное планирование. И здесь же — один из "ключей" к решению известных задач о дефектуре, ценах, сроках поставки лекарств и кадровой потребности в сфере фармации.

Как и рассмотренные выше "барьеры доступности", пять перечисленных элементов способны влиять друг на друга. Поэтому важно знать особенности каждого.

Всего пара дней: чем "лечить" временную дефектуру

Фундамент здания лекарственной доступности — наличие медикаментов. "Весь 2022 год мы чувствовали нарастание динамической дефектуры. Так называют ситуацию, когда лекарства "находятся в отсутствии" от одного–двух до трех–пяти дней, и чтобы справиться с подобными «перерывами», аптека вынуждена существенно наращивать свои остатки", — рассказывает Александр Миронов, гендиректор рязанской аптечной сети "Аптека Фарма". Сегодня аптечная организация ставит перед собой еще одну задачу — выработать алгоритмы определения и профилактики "потенциальной дефектуры". Т.е. тех медикаментов, у которых в ближайшее время велик риск временно исчезнуть.

Два или три дня — это, на первый взгляд, немного. Но для медицинской (и фармацевтической) помощи время бежит стремительнее: даже час промедления может стоить жизни.

Спасая пациентов, аптечные организации стараются увеличить лекарственные запасы, и общая стоимость "резервных" медикаментов может существенно превышать сумму в десять миллионов рублей. Но у многих аптек такой возможности уже нет. Чтобы вернуть ее, необходима поддержка.

Гарантией защиты от "пробелов" на витринах и в холодильниках не является даже размер аптечной сети. "На весеннем аптечном саммите представитель одной из крупных сетей рассказал, что составил для сотрудников список "дефицитных" лекарств — не по МНН, а по "брендам", — вспоминает Дмитрий Яговдик, глава Ассоциации аптек Калининградской области. — Перечень насчитывает более двухсот наименований. Самая болезненная дефектура – среди онкопрепаратов, препаратов ПКУ и особенно списков II и III. Вероятность, что рост дефектуры будет стабильным, довольно высока".

Что нужно сделать в такой ситуации? В первую очередь, целенаправленно развивать ассортимент отечественных предприятий, считает директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов. "Важно хотя бы попытаться систематизировать этот процесс, в т.ч. при участии специалистов Минздрава. Т.е. должно быть некое подобие госзаказа, исходя из текущих потребностей системы здравоохранения и рисков возникновения дефектуры по отдельным наименованиям лекарств, — рекомендует эксперт. — Отдельного внимания требует также работа по упорядочению механизма индексации цен для списка ЖНВЛП. Ведь сегодняшняя процедура очень затянута и сложна – в итоге производители месяцами не могут перерегистрировать цену. Это зачастую становится причиной дефектуры и даже полного прекращения выпуска отдельных препаратов". Значение может иметь также уровень аптечных и оптовых наценок на лекарства из числа жизненно важных.

В зоне хронического отсутствия

Дефектура — явление, как правило, временное. Однако к некоторым категориям препаратов доступ пациента может быть затруднен постоянно. Речь, например, об "учетных" наименованиях и средствах аптечного изготовления. Иногда их невозможно приобрести не то что на соседней улице, но и в своем районе.

Препараты ПКУ достаточно редки даже в областных центрах и мегаполисах, ведь большинство аптек вынуждены с данным ассортиментом не работать, обращает внимание Дмитрий Яговдик: "Покупателей, которым требуются эти средства, немного, законодательные требования очень высоки, а риски для аптечных организаций весьма значительны". В населенных пунктах меньших размеров еще ниже вероятность получить "учетное" лекарство.

Чтобы в данном направлении фармпомощь стала доступнее, нужно снижать регуляторную нагрузку на аптеки, работающие с препаратами ПКУ (в том числе списков II и III), убежден эксперт: "Этих аптек и так крайне мало! А для наказания нарушителей достаточно уголовных норм. Здесь нет смысла повышать и без того высокие штрафы: все громкие разоблачения незаконного оборота тех же психотропных препаратов относятся не к фармпомощи, а к нелегальной торговле — без каких бы то ни было лицензий и разрешений (и зачастую без вывески)".

Еще один "краснокнижный" вид фармации — производственные аптеки. "Стойкая тенденция к сокращению реальной емкости рассматриваемого сегмента, отмечаемая в последние годы, обуславливает монотонное преобразование производственной функции аптек в "рудимент прошлого" (хотя в действительности это не так), — комментирует Оксана Немятых, профессор кафедры УЭФ Санкт–Петербургского государственного химфармуниверситета. — К примеру, по состоянию на начало 2023-го только 119 аптек обеспечивали медорганизации экстемпоральными препаратами в рамках системы госзакупок. А это только 8% от общего числа производственных аптек и 0,2% (!) аптечных организаций всей нашей страны. Расширение возможностей для аптечного изготовления вполне может повысить доступность препаратов для терапии ряда тяжелых заболеваний — например, орфанных (включая генетические нарушения), онкологических и аутоиммунных. И это далеко не все направления".

Для восстановления и развития РПО по всей нашей стране необходим комплексный подход, включающий в себя нормотворчество, создание новых современных рецептур, оборудование аптечных организаций, подготовку специалистов… Однако данные усилия окупятся сторицей: пациент, которому не может помочь промышленность, получит необходимую терапию — независимо от района своего проживания.

Когда аптека вынуждена закрываться

Возможно ли приобрести лекарство в закрывшейся аптеке? Когда у фармации нет необходимых мер поддержки, доступ к фармпомощи в значительной степени зависит от рентабельности. Особенно в более сложные периоды.
"Есть объективная проблема в отношении спроса на лекарственные препараты (напомню, что спрос — это не сама по себе потребность, а потребность платежеспособная). Доходы населения не растут, и это ограничивает возможность приобретения тех или иных препаратов, а также стимулирует тенденции экономного потребления", — констатирует Николай Беспалов. Люди вынуждены экономить на здоровье, что ведет к целому ряду отрицательных последствий.

При этом уровень издержек аптеки не "уравновешивает" ее небольшого дохода, а существенно превышает его. Многие затраты не связаны напрямую с фармдеятельностью, но обусловлены, например, функционированием системы МДЛП, программным обеспечением (включая его обновление или поддержку), ведением бухучета в условиях отмены ЕНВД и др. В ближайшее время такие расходы рискуют увеличиться. "С сентября отменяется уведомительный режим работы с маркировкой. Применение разных схем увеличит человеко–часы и затраты на ПО, причем не единовременные, а постоянные, — предупреждает Дмитрий Яговдик. — Это нерационально, а в ряде случаев и вовсе равносильно закрытию аптеки".

Удивительно, но "расходную составляющую" для аптечных организаций несет в себе даже процесс профподготовки специалистов. Мероприятий НМиФО с безвозмездным участием с каждым годом становится все меньше, подчеркивает руководитель образовательного портала для провизоров и фармацевтов Pharmznanie.ru Елена Ватутина. Выбор в данной ситуации невелик.

"Чтобы "набрать" 72 бесплатных учебных часа, потребуется очень много времени на протяжение всего пятилетнего отчетного периода. Проще и быстрее получить все 144 балла единовременно на курсах повышения квалификации — они проходят очно и дают больше возможностей как для общения с преподавателями, так и для обмена опытом среди коллег. И здесь возникает "организационный момент", — поясняет Елена Ватутина. — Когда обучение оплачивает работодатель (как в крупных аптечных сетях), это комфортно для сотрудника, но когда за курсы приходится платить из собственного кармана — это уже проблематично: не прошел обучение в полном объеме — рискуешь получить отказ в аккредитации… Вот и потерянный ценный специалист".

Круг замкнулся: нерешенные организационные вопросы привели к экономическим сложностям, те же, в свою очередь, усилили проблематику организационного характера. А решение вновь "лежит на поверхности": обязательное повышение квалификации должно быть полностью безвозмездным для специалиста.

"До аптеки — верст четыреста пешком…"

Лекарство может быть в наличии, иметь приемлемую цену, но… храниться в аптечном учреждении другого района и даже области. И тогда пациент может не успеть получить его. Поэтому новая (а точнее, частично забытая старая) инициатива об организации передвижных аптек вызывает огромный интерес в профессиональном сообществе.

"Объехать десять сел за неделю (в т.ч. с предварительным приемом заказов) — задача вполне решаемая, — убежден Александр Миронов. — Нормативное разрешение работы "аптек–фургонов" было бы действительно полезным". С этим сложно не согласиться. И все же "мобильные аптеки" — мера важная, но недостаточная. Ведь у доступа к лечению остается ограничение во времени: как быть, если необходимость в лекарстве возникла в "неурочный" день и час?

Поэтому неудивительно, что идея о пространственной стратегии для доступности фармпомощи звучит вновь и вновь. Остается проработать лишь вопрос о практических аспектах ее претворения в жизнь. "Нужна оценка целесообразности развития аптечной сети в ряде районов. Провести подобный анализ очень несложно, исходя из экономических и демографических параметров конкретных населенных пунктов. В них можно формировать специальные условия, стимулирующие открытие аптечных организаций, — советует Николай Беспалов. — Например, предоставлять помещения при льготной арендной ставке или установить целевые субсидии для аптек в селах и городских поселениях и т.д."

"Исключительно необходимо сохранение государственных аптечных сетей. Именно они — и практически только они — открывают аптеки и аптечные пункты даже там, где это экономически невыгодно, нередко становясь единственно возможным местом приобретения (получения) лекарств в местах своего расположения, — подчеркивает Роза Ягудина. — Коммерческие компании такого не делают и в сегодняшних условиях делать вряд ли будут. Сельской местности, отдаленным и труднодоступным территориям нужно создавать механизмы для открытия аптечных учреждений и их дальнейшего функционирования. Бизнес–факторы здесь не помогут и без льготных мер не обойтись, если нужно, чтобы на селе или в районах Крайнего Севера фармацевтическая помощь была".

Нужен ли нам новый 2020–й?

Организационный аспект фармпомощи не менее значим, чем остальные. Иногда непробиваемой стеной между пациентом и лекарством становится один маленький сбой в электронной системе — в сочетании с небольшим, на первый взгляд, уточнением правил работы с ней. Речь о грядущем прекращении "уведомительного" режима взаимодействия с маркировкой, известного также как "схема 702".

"Конечно, намеченная на сентябрь отмена "702–й схемы" призвана повысить прозрачность процессов и добавить упорядоченности, но процесс приемки лекарств усложнится еще сильнее. И скорость их движения по действующей в фармотрасли цепочке серьезно замедлится. А значит, необходимы будут новые дополнительные "вливания" в остатки, чтобы минимизировать уровень отказов аптеки населению. Т.е. таких случаев, когда лекарство лежит на полке, но отпустить его человеку нельзя: не отвечает система, — предостерегает Александр Миронов. — Вероятность подобных проблем придется снижать повышением количества упаковок, задействовав все возможные ресурсы".

С 1 сентября от точности функционирования инфосистемы МДЛП — без всякого преувеличения — могут зависеть здоровье и жизнь каждого. Защитить их постараются вновь аптеки — собственными силами, при фактическом отсутствии помощи извне.

По мнению экспертов, в доработке нуждается и процесс маркировки БАД, который медленно, но верно идет к статусу обязательного. "Маркировка БАД имеет свою специфику. Самая очевидная проблема — считывание кода. В отличие от лекпрепаратов, как правило, расфасованных в похожие картонные коробки, упаковки биодобавок разнообразны, и для каждой "кодирование" будет иметь свою специфику: данную продукцию аптечного ассортимента изготавливает множество небольших компаний с различными техническими условиями производства.

Поэтому при ряде особенностей внешнего оформления БАД (при хорошем качестве самого продукта) крайне вероятно увеличение процента брака при нанесении и чтении кода, — обращает внимание Настасья Иванова, директор ООО "Интер–С Групп" — В целом переход на маркировку этого вида парафармацевтики будет более сложным, чем это реализовано в фарме".

И, еще раз подчеркнем, почти одновременно с данным переходом перестает действовать "702–я схема". "Данный алгоритм позволяет лекарствам нормально перемещаться, в случае его недоступности крайне вероятно повторение ситуации 2020 года, — прогнозирует директор ООО "Фабула" Акоп Варпетян. — Те же технические проблемы никто не отменял. Готовы ли мы к новому лекарственному коллапсу?"

Аптека остается жизненно необходимой для каждого

Среди отмеченных экспертами "структурных" вопросов — и алгоритмы льготного обеспечения, и поддержка фармацевтических кадров, и неопределенность правового статуса аптеки в системе здравоохранения.

"На мой взгляд, необходимо реформировать систему льготного обеспечения: централизованно закупать только дорогостоящие препараты для лечения заболеваний из списка ВЗН. Реестр таких больных выверен и в значительной степени постоянен. Остальное лекобеспечение должно поддерживаться денежным возмещением — либо по линии Социального фонда (он объединил ранее действовавшие ФСС и ПФР), либо из собственных средств покупателя–пациента (5–10% от стоимости лекарства). Тогда и приобретение препаратов станет более рациональным, — предлагает Наталия Елисеева, глава Ассоциации фармработников Сахалинской области. — Сегодня же заявки на получение медикаментов общей группы (и не только) составляются в конце года на следующий год. Проводятся закупки, потом поставки… Процесс долгий и "неповоротливый". И не всегда наличие больших остатков на ответственном складе говорит о необходимых количествах препаратов и соответствии текущим потребностям пациента".

Что касается самих фармспециалистов, то они по-прежнему остаются за рамками программ поддержки медицинских кадров, а восполнение этого "пробела" могло бы стать ценным вкладом в географическую доступность фармпомощи в целом ряде районов.

Но и на остальных территориях условия труда фармацевта и провизора достаточно непросты. "Тот ежемесячный "бюджет", который кажется достаточным для вчерашнего студента, катастрофически мал для того, чтобы воспитывать ребенка или помогать пожилым близким, — констатирует Татьяна Ходанович, генеральный директор Pharmedu.ru. — И все же аптека остается жизненно необходимой для каждого, как и медицина. Ведь именно она оказывает пациенту помощь, сохраняющую здоровье и жизнь. А значит, нужно повышать привлекательность аптечных профессий и выстраивать для них систему роста (вспомним, например, о тех же категориях фармработников)".

Между тем, стирается грань даже не между провизорами различных категорий, а между провизором и фармацевтом. "Сегодня есть такая проблема — некоторое "уравнивание" среднего и высшего фармацевтического образования, что несет вред профессии. У абитуриента не будет стимула к обучению в вузе, если за гораздо меньшие сроки и средства можно получить те же полномочия в профессии (и ту же зарплату), — комментирует Роза Ягудина. — Мир лекарств развивается и усложняется, требования и ожидания общества становятся выше, а это значит, что и уровень подготовки специалистов должен только расти".

"Здесь свою роль может сыграть регулятор. В его компетенции — дать фармацевтическим профессиям социальную значимость не только де-факто, но и де-юре, — подводит итог Татьяна Ходанович. — А это полноценное восстановление статуса аптеки в системе здравоохранения и дополнительные льготы для аптечных учреждений и их сотрудников". Могут ли не быть частью охраны здоровья те, от кого зависит жизнь?